Zażalenie

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[Sygnatura akt albo znak sprawy]

[Nazwa organu albo sądu właściwego do rozpoznania zażalenia]

za pośrednictwem:
[Nazwa organu albo sądu, który wydał zaskarżone postanowienie]
[Adres]

[Ten wzór dotyczy postanowień. Od decyzji administracyjnej służy odwołanie, od wyroku apelacja, a na czynność komornika skarga do sądu rejonowego (art. 767 Kodeksu postępowania cywilnego).]

Zażalenie na postanowienie [nazwa organu albo sądu] z dnia [data], [znak sprawy albo sygn. akt]

Zaskarżam postanowienie [nazwa organu albo sądu] z dnia [data], doręczone mi w dniu [data doręczenia], [w całości / w części dotyczącej [wskaż punkt]]. [Wskaż podstawę zaskarżenia: pouczenie zawarte w postanowieniu albo przepis, który przewiduje zażalenie na tego rodzaju rozstrzygnięcie.]

Zaskarżonemu postanowieniu zarzucam:

1. [Wskaż, na czym polega wadliwość: który przepis naruszono albo jakie istotne okoliczności pominięto.]
2. [...]

Wnoszę o:

1. [Uchylenie zaskarżonego postanowienia / zmianę postanowienia poprzez [czego oczekujesz]].
2. [Jeżeli dotyczy: zasądzenie kosztów postępowania zażaleniowego według norm przepisanych.]

Uzasadnienie

[Wyjaśnij, dlaczego rozstrzygnięcie jest błędne. Odnieś się do konkretnych ustaleń, dokumentów i przepisów. Samo niezadowolenie z wyniku nie jest zarzutem.]

[Terminy: w postępowaniu administracyjnym 7 dni od doręczenia postanowienia albo od jego ustnego ogłoszenia (art. 141 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego); w sprawie podatkowej 7 dni od doręczenia (art. 236 § 2 Ordynacji podatkowej); w postępowaniu karnym 7 dni od ogłoszenia, a gdy postanowienie podlega doręczeniu, od doręczenia (art. 460 Kodeksu postępowania karnego); w postępowaniu cywilnym tydzień od doręczenia postanowienia z uzasadnieniem (art. 394 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego). W sprawie cywilnej o uzasadnienie zwykle trzeba wnieść w ciągu tygodnia od ogłoszenia albo doręczenia postanowienia (art. 357 Kodeksu postępowania cywilnego), a od zażalenia pobiera się opłatę, co do zasady piątą część opłaty od pozwu, nie mniej niż 30 zł. Zażalenie w postępowaniu administracyjnym jest wolne od opłat.]

Załączniki: [kopia zaskarżonego postanowienia, dowody powołane w uzasadnieniu].

[Podpis]