Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o zasiłek okresowy

Stan prawny na 2026-07-18

Zasiłek okresowy to comiesięczna pomoc pieniężna dla osób, które przejściowo straciły dochód: z powodu długotrwałej choroby, niepełnosprawności albo bezrobocia. Jego wysokość liczy się według konkretnego wzoru z ustawy, dlatego dobrze wiedzieć, ile realnie możesz dostać i na jak długo.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o zasiłek okresowy: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO]
[ADRES ZAMIESZKANIA]
[PESEL]
[TELEFON]

Kierownik
Ośrodka Pomocy Społecznej
w [MIEJSCOWOŚĆ]

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU OKRESOWEGO

Na podstawie art. 38 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej wnoszę o przyznanie zasiłku okresowego na okres
[np. od DATA do DATA / najbliższych LICZBA miesięcy] w związku z
[długotrwałą chorobą / bezrobociem / oczekiwaniem na decyzję
o rencie].

Uzasadnienie:
Moje gospodarstwo domowe liczy [LICZBA] osób. Dochód netto za
miesiąc [MIESIĄC] wyniósł [KWOTA] zł, czyli poniżej kryterium
dochodowego z art. 8 ustawy. Trudna sytuacja wynika z [OPIS:
np. długotrwała choroba potwierdzona zaświadczeniem lekarskim /
utrata pracy i status osoby bezrobotnej / oczekiwanie na
przyznanie renty]. Do czasu jej ustania nie jestem w stanie
samodzielnie zapewnić sobie środków utrzymania.

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego.

Załączniki:
- zaświadczenie o dochodach za [MIESIĄC];
- [dokumentacja medyczna / zaświadczenie z urzędu pracy o statusie
  bezrobotnego / informacja o toczącym się postępowaniu rentowym];
- [inne dokumenty potwierdzające sytuację].

[PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy przysługuje zasiłek okresowy

Zasiłek okresowy dostajesz, gdy Twój dochód spadł poniżej ustawowego progu, a stoi za tym jedna z okoliczności z art. 38 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej: długotrwała choroba, niepełnosprawność, bezrobocie albo możliwość utrzymania lub nabycia uprawnień do świadczeń z innych systemów zabezpieczenia społecznego.

Ta ostatnia przesłanka bywa pomijana, a jest bardzo praktyczna. Chodzi o sytuację, w której czekasz na decyzję o rencie albo emeryturze i przez kilka miesięcy zostajesz bez środków. Zasiłek okresowy ma Cię wtedy zabezpieczyć do czasu, aż ruszy inne świadczenie.

To odróżnia go od pozostałych form pomocy. Zasiłek celowy pokrywa jeden konkretny wydatek, a zasiłek stały przysługuje przy trwałej niezdolności do pracy. Okresowy jest wsparciem przejściowym: wypłacanym co miesiąc, ale przez z góry określony czas.

Podstawa prawna, kryterium i wysokość

Świadczenie reguluje art. 38 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Prawo do niego zależy od kryterium dochodowego z art. 8: od 1 stycznia 2025 r. próg to 1010 zł przy osobie samotnie gospodarującej i 823 zł na osobę w rodzinie (kwoty aktualizuje się co trzy lata, więc w 2026 roku obowiązują dalej; bieżące wartości potwierdzisz na gov.pl).

Wysokość nie jest kwotą ryczałtową. Ustala się ją jako różnicę między kryterium a Twoim dochodem, przy czym u osoby samotnie gospodarującej zasiłek nie może przekroczyć 418 zł miesięcznie (art. 38 ust. 2). Jednocześnie ośrodek nie może przyznać mniej niż 50% tej różnicy (art. 38 ust. 3), a sama kwota nigdy nie spada poniżej 20 zł miesięcznie (art. 38 ust. 4). W praktyce Twoja wypłata mieści się więc między połową luki dochodowej a jej pełną wartością.

Okres, na jaki dostajesz zasiłek, wyznacza ośrodek pomocy społecznej na podstawie okoliczności sprawy (art. 38 ust. 5). Sztywnego terminu ustawowego tu nie ma: bywa to kilka miesięcy, tyle, ile potrwa trudna sytuacja.

Gdzie i jak złożyć wniosek

Wniosek trafia do ośrodka pomocy społecznej (OPS lub MOPS) właściwego dla miejsca zamieszkania, a nie zameldowania. Złożysz go osobiście, listownie albo przez ePUAP, jeśli gmina to udostępnia. Nic za to nie płacisz.

Kolejnym krokiem jest rodzinny wywiad środowiskowy (art. 107): pracownik socjalny odwiedza Cię w domu i ustala sytuację dochodową, rodzinną i majątkową. Sprawa kończy się decyzją administracyjną, zwykle w ciągu miesiąca. Od decyzji odmownej masz 14 dni od jej doręczenia na odwołanie do samorządowego kolegium odwoławczego (SKO), które wnosisz za pośrednictwem ośrodka wydającego decyzję.

Nie chcesz redagować pisma od zera? Wygeneruj wniosek z Prawomatem i uzupełnij gotowy dokument. To jeden z częstszych wniosków do urzędu.

Co powinien zawierać wniosek

  1. Dane wnioskodawcy: imię, nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, telefon.
  2. Adresat: kierownik właściwego ośrodka pomocy społecznej.
  3. Żądanie: wprost “wnoszę o przyznanie zasiłku okresowego” z podstawą z art. 38.
  4. Powód: okoliczność z ust. 1, na przykład długotrwała choroba, bezrobocie, oczekiwanie na rentę.
  5. Dochód: wysokość dochodu Twojego i osób w gospodarstwie za miesiąc poprzedzający.
  6. Załączniki: zaświadczenia o dochodach, dokumentacja medyczna lub status bezrobotnego, data i podpis.

Najczęstsze błędy

  • Mylenie z zasiłkiem celowym lub stałym: okresowy jest wsparciem przejściowym, a nie jednorazowym wydatkiem ani stałym świadczeniem.
  • Pominięcie okoliczności z ust. 1: sam niski dochód nie wystarczy, trzeba wskazać powód, na przykład chorobę czy bezrobocie.
  • Oczekiwanie sztywnej kwoty: wysokość liczy się indywidualnie, w widełkach od 50% luki dochodowej do jej pełnej wartości.
  • Wniosek według meldunku: liczy się miejsce faktycznego zamieszkania, nie zameldowania.
  • Brak dokumentów o dochodzie: bez nich ośrodek nie policzy różnicy, od której zależy zasiłek, i wezwie do uzupełnienia.

Podstawa prawna

Podobne: Wniosek

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Komu przysługuje zasiłek okresowy?
Zasiłek okresowy przysługuje osobie samotnie gospodarującej lub rodzinie, której dochód jest niższy od kryterium z art. 8 ustawy o pomocy społecznej, gdy trudność wynika z długotrwałej choroby, niepełnosprawności, bezrobocia albo oczekiwania na uprawnienia z innego systemu, na przykład na decyzję o rencie. Muszą wystąpić oba warunki naraz.
Jak liczona jest wysokość zasiłku okresowego?
Wysokość to różnica między kryterium dochodowym a Twoim dochodem. U osoby samotnie gospodarującej zasiłek nie przekracza 418 zł miesięcznie (art. 38 ust. 2). Ośrodek nie może przy tym przyznać mniej niż 50% tej różnicy (ust. 3), a sama kwota nigdy nie spada poniżej 20 zł miesięcznie (ust. 4).
Na jaki okres przyznaje się zasiłek okresowy?
Ustawa nie ustala sztywnego terminu. Okres wyznacza ośrodek pomocy społecznej na podstawie okoliczności Twojej sprawy (art. 38 ust. 5). Zwykle jest to kilka miesięcy, tyle, ile potrwa trudna sytuacja, na przykład leczenie albo oczekiwanie na rentę. Po jego upływie możesz złożyć kolejny wniosek, jeśli warunki nadal są spełnione.
Jakie jest kryterium dochodowe przy zasiłku okresowym?
Prawo do świadczenia zależy od progu z art. 8. Osoba samotnie gospodarująca nie może mieć dochodu wyższego niż 1010 zł, a w rodzinie liczy się 823 zł na osobę (stan od 2025 r., ważny również w 2026). Pod uwagę bierze się dochód za miesiąc przed złożeniem wniosku.
Gdzie złożyć wniosek o zasiłek okresowy?
Wniosek składasz w ośrodku pomocy społecznej (OPS lub MOPS) właściwym dla miejsca faktycznego zamieszkania, a nie zameldowania. Możesz go zanieść osobiście, wysłać pocztą albo przez ePUAP, jeśli gmina to umożliwia. Złożenie jest bezpłatne, a decyzję wydaje kierownik ośrodka po przeprowadzeniu wywiadu środowiskowego.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo