Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej

Historia choroby, wyniki badań i karty informacyjne ze szpitala należą do Ciebie, ale fizycznie leżą u tego, kto Cię leczył. Żeby dostać kopię, składasz wniosek do konkretnej placówki: przychodni, szpitala, poradni albo gabinetu lekarskiego. NFZ nie prowadzi Twojej dokumentacji medycznej i jej nie wydaje - to płatnik za świadczenia, a nie miejsce leczenia.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy potrzebujesz dokumentacji medycznej

Po dokumentację sięgasz w kilku typowych momentach. Zmieniasz lekarza lub przychodnię i chcesz, żeby nowy specjalista widział pełną historię. Starasz się o odszkodowanie od szpitala albo od ubezpieczyciela i musisz udowodnić przebieg leczenia. Kompletujesz papiery do ZUS, do komisji orzekającej o stopniu niepełnosprawności lub do sprawy sądowej. Czasem po prostu chcesz mieć własny komplet wyników przed konsultacją gdzie indziej.

Wniosek złożysz jako pacjent, jako przedstawiciel ustawowy dziecka albo jako osoba upoważniona przez pacjenta na piśmie.

Podstawa prawna - ustawa o prawach pacjenta

Prawo dostępu do dokumentacji daje ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Art. 23 przyznaje pacjentowi prawo do informacji o swoim stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach, a art. 24 nakłada na podmiot leczniczy obowiązek prowadzenia, przechowywania i udostępniania tej dokumentacji.

Art. 27 wymienia formy udostępnienia: wgląd na miejscu (bezpłatny, z możliwością zrobienia notatek i zdjęć), wyciąg, odpis, kopię lub wydruk, przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej oraz zapis na informatycznym nośniku danych. Sam wybierasz formę, która Ci odpowiada.

Ustawa nie wyznacza sztywnego terminu w dniach; placówka ma udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki. Popularne przekonanie o “14 dniach” nie ma tu oparcia w przepisie.

Do kogo złożyć wniosek i ile to kosztuje

Wniosek kierujesz do rejestracji lub sekretariatu medycznego placówki, w której się leczyłeś: osobiście, pocztą albo, jeśli placówka to umożliwia, przez e-mail lub konto pacjenta. NFZ przekieruje Cię z powrotem do miejsca leczenia, bo to ono jest administratorem dokumentacji.

Koszt reguluje art. 28. Placówka może pobrać opłatę za kopię, wydruk, odpis, wyciąg czy nośnik, a górne stawki ustawa wiąże z przeciętnym wynagrodzeniem (za stronę kopii to ułamek złotówki, za stronę odpisu wyraźnie więcej). Najważniejszy jest jednak wyjątek: pierwsze udostępnienie w danym zakresie jest bezpłatne (art. 28 ust. 2a). Wgląd na miejscu jest bezpłatny zawsze.

Co powinien zawierać wniosek

1. Twoje dane: imię, nazwisko, PESEL, adres, a przy działaniu za kogoś - podstawa (przedstawiciel ustawowy albo upoważnienie).
2. Placówka, do której kierujesz pismo.
3. Zakres dokumentacji: cała historia choroby czy konkretne pozycje (wyniki badań, karta informacyjna z pobytu, opis zabiegu) i okres, którego dotyczą.
4. Forma udostępnienia: kopia, wydruk, odpis, wyciąg, nośnik albo wgląd - z powołaniem na art. 27.
5. Sposób odbioru: osobiście, pocztą czy elektronicznie.

Nie chcesz układać tego samodzielnie? Wygeneruj wniosek w Prawomacie, a pozostałe wzory znajdziesz w dziale wniosek.

Najczęstsze błędy

• Kierowanie wniosku do NFZ zamiast do placówki, która prowadziła leczenie. NFZ dokumentacji nie wydaje.
• Zgoda na opłatę za pierwszą kopię, chociaż pierwsze udostępnienie w danym zakresie jest z ustawy bezpłatne.
• Zbyt ogólny zakres, czyli “proszę o dokumentację” bez wskazania okresu i rodzaju - to utrudnia realizację i wydłuża oczekiwanie.
• Brak wskazania formy (kopia, nośnik, wgląd), przez co placówka musi dopytywać.
• Działanie za dorosłą bliską osobę bez upoważnienia - za żyjącego pacjenta potrzebujesz jego pisemnej zgody, a po jego śmierci - statusu osoby upoważnionej lub bliskiej (art. 26 ust. 2).