Reklamacja Axa

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[Telefon / e-mail]

[Nazwa zakładu ubezpieczeń]
[Adres]

[Kogo wpisać jako adresata. Polskie spółki ubezpieczeniowe AXA działają dziś pod nazwą UNIQA, w tych samych wpisach KRS. Polisy majątkowe AXA Ubezpieczenia, w tym sprzedawane jako AXA Direct, prowadzi UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., KRS 0000271543. Polisy na życie AXA Życie prowadzi UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., KRS 0000041216. Obie spółki mają w KRS adres ul. Chłodna 51, 00-867 Warszawa. Ubezpieczenia podróżne i assistance sprzedawane pod marką AXA Assistance wystawia Inter Partner Assistance S.A. Oddział w Polsce, KRS 0000320749. Jeżeli nie masz pewności, przepisz nazwę zakładu z polisy albo z ostatniego pisma w sprawie.]

REKLAMACJA
Polisa albo certyfikat nr: [numer]
Sprawa albo szkoda nr: [numer, jeżeli został nadany]

Zgłaszam zastrzeżenia do [stanowiska z dnia [data] w sprawie odmowy wypłaty świadczenia / wysokości przyznanego świadczenia / rozliczenia składki po zakończeniu umowy / pobranej opłaty].

[Opisz, co się stało i z czym się nie zgadzasz: data zdarzenia i jego zgłoszenia, treść stanowiska zakładu, postanowienie ogólnych warunków ubezpieczenia, na które zakład się powołał, i powód, dla którego to postanowienie nie pasuje do Twojej sprawy.]

Żądam:
1. zmiany stanowiska i [wypłaty świadczenia w kwocie [kwota] zł / dopłaty w kwocie [kwota] zł / zwrotu [kwota] zł tytułem [niewykorzystanej składki / nienależnie pobranej opłaty]] na rachunek nr [numer rachunku];
2. podania w odpowiedzi uzasadnienia faktycznego i prawnego, fragmentów umowy albo ogólnych warunków, na których zakład opiera stanowisko, oraz imienia, nazwiska i stanowiska osoby udzielającej odpowiedzi (art. 9 ustawy powołanej niżej).

Reklamację składam jako osoba fizyczna na podstawie ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Na odpowiedź zakład ma 30 dni od otrzymania reklamacji (art. 6). W szczególnie skomplikowanej sprawie termin może się wydłużyć, najdalej do 60 dni od otrzymania reklamacji, jeżeli zakład wyjaśni mi przyczynę opóźnienia, wskaże okoliczności wymagające ustalenia i poda przewidywany termin odpowiedzi (art. 7). Gdy odpowiedź nie zostanie udzielona w terminie, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z moją wolą (art. 8). Proszę o odpowiedź na piśmie w postaci [papierowej, na adres podany wyżej / elektronicznej, na adres e-mail podany wyżej] (art. 5 ust. 1).

[Odpowiedź odmowna musi pouczać o możliwości złożenia wniosku do Rzecznika Finansowego i o drodze sądowej, ze wskazaniem, kogo pozwać i przed który sąd (art. 10 pkt 3 i 4).]

Załączniki: [polisa albo certyfikat, stanowisko zakładu, dokumenty zdarzenia, korespondencja].

[Podpis]
[Imię i nazwisko]