Reklamacja ALab

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[Telefon / e-mail]

ALAB laboratoria sp. z o.o.
[Adres punktu pobrań albo adres do korespondencji]

REKLAMACJA USŁUGI LABORATORYJNEJ
[Numer umowy / karty pacjenta: [numer]]

Składam reklamację dotyczącą badania [nazwa badania] wykonanego w dniu [data] w punkcie pobrań [adres]. Numer zlecenia: [numer].

[Opisz sprawę: wynik niewydany w zadeklarowanym terminie, wynik dotyczący innej osoby, wykonanie badania innego niż zlecone, nieprawidłowe pobranie materiału wymagające powtórzenia, pobranie opłaty za badanie, które nie zostało wykonane.]

Podstawa: nienależyte wykonanie zobowiązania (art. 471 Kodeksu cywilnego) oraz prawa pacjenta określone w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w szczególności prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej oraz prawo do dokumentacji medycznej.

Wnoszę o

1. Rozpatrzenie sprawy i przedstawienie pisemnego stanowiska wraz z uzasadnieniem.
2. [Zwrot zapłaconej kwoty [kwota] zł / ponowne wykonanie świadczenia bez dodatkowej opłaty / pokrycie kosztów, które musiałem(-am) ponieść w innej placówce w kwocie [kwota] zł].
3. Udostępnienie kopii mojej dokumentacji medycznej dotyczącej opisanych świadczeń.
4. Wskazanie, czy materiał do badania jest nadal przechowywany i czy możliwe jest powtórzenie oznaczenia z tej samej próbki.

Wyznaczam termin 30 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma na udzielenie odpowiedzi. Zwrot środków proszę przekazać na rachunek nr [numer rachunku].

Załączniki: dowód zapłaty, umowa albo potwierdzenie wizyty, dokumentacja medyczna, [opinia innego lekarza, zdjęcia].

[Podpis]
[Imię i nazwisko]