Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych a orzeczenie lekarskie

Stan prawny na 2026-08-12

Ta sama nazwa opisuje dwa różne dokumenty. O dopuszczeniu do pracy decyduje orzeczenie lekarza medycyny pracy, a w rekreacji i w wolontariacie wystarcza Twój podpis.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych a orzeczenie lekarskie: wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie]
[Adres; PESEL albo data urodzenia, jeżeli adresat potrzebuje identyfikacji]
[Telefon kontaktowy]

[Adresat: nazwa i adres organizatora, klubu albo podmiotu korzystającego ze świadczeń wolontariusza]

OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZECIWWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH

Oświadczam, że nie są mi znane przeciwwskazania zdrowotne do mojego udziału
w [dokładna nazwa zajęć, wydarzenia albo zakres świadczeń wolontariusza]
w dniu [data] / w okresie od [data] do [data].

Przyjmuję do wiadomości, że o swoim stanie zdrowia wypowiadam się w granicach
własnej wiedzy, bez oceny lekarskiej, oraz że udział odbywa się na zasadach
określonych w [nazwa regulaminu lub porozumienia].

Informacje o zdrowiu istotne dla bezpieczeństwa udziału, o które adresat pyta:
[np. alergie, przyjmowane leki, ograniczenia wysiłkowe; wpisz: nie występują].

[Wariant dla osoby niepełnoletniej. Jako rodzic (opiekun prawny) [imię
i nazwisko dziecka, data urodzenia] oświadczam, że nie są mi znane
przeciwwskazania zdrowotne do jego udziału w wyżej wskazanych zajęciach,
i przekazuję organizatorowi powyższe informacje o zdrowiu dziecka.]

Dwa zastrzeżenia, których z tego druku nie usuwaj:
1. To oświadczenie nie zastępuje orzeczenia lekarskiego tam, gdzie wymaga go
   przepis, w szczególności orzeczenia z badań profilaktycznych przy
   dopuszczeniu do pracy (art. 229 § 4 Kodeksu pracy) ani orzeczenia dla
   zawodnika we współzawodnictwie sportowym (art. 37 ust. 1 ustawy o sporcie).
2. Klauzulę o odpowiedzialności karnej dopisz tylko wtedy, gdy oświadczenie
   odbiera organ na podstawie przepisu ustawy (art. 233 § 6 Kodeksu karnego).
   Na druku prywatnego organizatora taka klauzula odpowiedzialności karnej
   nie tworzy.

[Własnoręczny podpis składającego oświadczenie albo rodzica]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Prośba brzmi zwykle tak samo: podpisz oświadczenie, że nie masz przeciwwskazań zdrowotnych. Wszystko zależy od tego, kto o nie prosi.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie

Kiedy oświadczenie wystarcza, a kiedy potrzebny jest lekarz

Oświadczenie zastępuje dokument od lekarza tylko tam, gdzie żaden przepis takiego dokumentu nie wymaga. Trzy sytuacje, w których Twój podpis wystarcza:

  • Sprawa w urzędzie. Jeżeli przepis prawa nie wymaga potwierdzenia faktu zaświadczeniem, organ odbiera od strony oświadczenie, na jej wniosek, pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania (art. 75 § 2 Kodeksu postępowania administracyjnego). Gdy zaświadczenie jest wymagane, ten tryb się zamyka.
  • Rekreacja i zajęcia amatorskie. Bieg, karnet na zajęcia, wyjazd z klubem: wymagania stawia regulamin organizatora. Sport wyczynowy działa inaczej. Zawodnik uczestniczący we współzawodnictwie organizowanym przez polski związek sportowy ma obowiązek uzyskać orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia umożliwiającym bezpieczne uczestnictwo (art. 37 ust. 1 ustawy o sporcie).
  • Wolontariat. Wolontariusz powinien spełniać wymagania odpowiednie do rodzaju i zakresu świadczeń, jeżeli obowiązek ten wynika z odrębnych przepisów (art. 43 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie). Gdy takich przepisów nie ma, korzystający opiera się na Twoim oświadczeniu.

Szkolne wyjazdy mają własne druki; opisuje je oświadczenie na wycieczkę.

Zatrudnienie: o dopuszczeniu decyduje orzeczenie z badań

Osoby przyjmowane do pracy podlegają wstępnym badaniom lekarskim (art. 229 § 1 Kodeksu pracy), a pracodawca nie może dopuścić pracownika do pracy bez aktualnego orzeczenia lekarskiego stwierdzającego brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, w warunkach opisanych w skierowaniu (art. 229 § 4). Obowiązek jest po stronie pracodawcy i Twoje oświadczenie go nie zwalnia. Badania odbywają się na jego skierowanie i koszt (art. 229 § 4a i § 6).

Wąski wyjątek dotyczy zmiany pracodawcy. Wstępnym badaniom nie podlega osoba przyjmowana u innego pracodawcy na dane stanowisko w ciągu 30 dni po rozwiązaniu albo wygaśnięciu poprzedniego stosunku pracy, jeżeli ma aktualne orzeczenie o braku przeciwwskazań do pracy w warunkach opisanych w skierowaniu, a nowy pracodawca stwierdzi, że odpowiadają one warunkom na danym stanowisku (art. 229 § 1¹ pkt 2). Prace szczególnie niebezpieczne są wyłączone, a pracodawca żąda i orzeczenia, i skierowania, na podstawie którego je wydano (art. 229 § 1³). Działa tu wcześniejsze orzeczenie lekarza, a gdy wypadło niepomyślnie, tryb zaskarżenia opisuje odwołanie od orzeczenia lekarskiego.

Co powinno zawierać

  • Miejscowość, datę i Twoje dane potrzebne adresatowi do identyfikacji.
  • Oznaczenie adresata: organizatora, klubu, podmiotu korzystającego z wolontariatu.
  • Nazwę zajęć albo wydarzenia i termin. Deklaracja bez tego jest bezużyteczna.
  • Formułę, którą laik może uczciwie podpisać: nie są mi znane przeciwwskazania zdrowotne do udziału w tych zajęciach. Diagnozy nie stawiasz.
  • Podpis rodzica za osobę niepełnoletnią. Rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka i każde z nich może działać samodzielnie (art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego). Rodzic potwierdza to, co o dziecku wie, i dodaje informacje istotne dla bezpieczeństwa: alergie, leki, ograniczenia.

Nieprawda w oświadczeniu: co realnie grozi

Odpowiedzialność karna włącza się tylko wtedy, gdy przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej (art. 233 § 6 Kodeksu karnego), a odbierający, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził o tej odpowiedzialności (art. 233 § 2 stosowany odpowiednio). Zdanie dodrukowane przez organizatora albo szkołę tańca nie jest przepisem ustawy i takiej odpowiedzialności nie tworzy.

Konsekwencji zostaje dość. Organizator wyklucza uczestnika na podstawie regulaminu. Gdy oświadczenie było elementem umowy, odpowiadasz za szkodę z nienależytego wykonania zobowiązania (art. 471 Kodeksu cywilnego). Zostaje polisa, prawdziwy powód pytania o zdrowie: ubezpieczający podaje ubezpieczycielowi wszystkie znane sobie okoliczności, o które ten pytał (art. 815 § 1 KC), przy ubezpieczeniu na cudzy rachunek obowiązek ciąży także na ubezpieczonym (§ 2¹), a ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki okoliczności zatajonych z naruszeniem tych przepisów (§ 3).

Najczęstsze błędy

  • Oświadczenie podpisane zamiast badań wstępnych.
  • Uznanie orzeczenia z poprzedniej pracy za wieczne. Wyjątek z art. 229 § 1¹ pkt 2 Kodeksu pracy ma 30 dni.
  • Zapewnianie o pełnym zdrowiu zamiast ostrożnego: przeciwwskazania nie są mi znane.
  • Zatajenie choroby przy zajęciach objętych polisą; przemilczenie wraca przy zgłoszeniu szkody.
  • Traktowanie oświadczenia jak zaświadczenia; inne pisma znajdziesz w katalogu oświadczeń.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Czy oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych zastąpi badania wstępne?
Nie. Osoby przyjmowane do pracy podlegają wstępnym badaniom lekarskim (art. 229 § 1 Kodeksu pracy), a pracodawca nie może dopuścić pracownika do pracy bez aktualnego orzeczenia o braku przeciwwskazań na określonym stanowisku, w warunkach opisanych w skierowaniu (art. 229 § 4). Twój podpis tego obowiązku nie zdejmuje.
Zmieniam pracodawcę. Czy mogę wykorzystać orzeczenie z poprzedniej pracy?
Wstępnym badaniom nie podlega osoba przyjmowana u innego pracodawcy na dane stanowisko w ciągu 30 dni po zakończeniu poprzedniego zatrudnienia, jeżeli ma aktualne orzeczenie o braku przeciwwskazań, a nowy pracodawca stwierdzi zgodność warunków pracy (art. 229 § 1¹ pkt 2 Kodeksu pracy). Prace szczególnie niebezpieczne są wyłączone.
Czy na bieg albo na zajęcia sportowe wystarczy moje oświadczenie?
W rekreacji wymagania stawia regulamin organizatora, więc oświadczenie uczestnika zwykle mu wystarcza. W sporcie wyczynowym jest inaczej: zawodnik uczestniczący we współzawodnictwie organizowanym przez polski związek sportowy ma obowiązek uzyskać orzeczenie lekarskie o stanie zdrowia umożliwiającym bezpieczne uczestnictwo (art. 37 ust. 1 ustawy o sporcie).
Co grozi za zatajenie choroby w takim oświadczeniu?
Odpowiedź zależy od tego, czy jakaś ustawa dopuszcza odebranie takiego oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej i czy odbierający o tym uprzedził (art. 233 § 6 i § 2 KK). Zostaje wykluczenie z zajęć, odszkodowanie w ramach umowy (art. 471 KC) i kłopot z polisą (art. 815 § 3 KC).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo