Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie do Warty

Stan prawny na 2026-08-22

Oświadczenie do Warty piszesz zwykle jako osoba występująca z roszczeniem: opisujesz przebieg szkody, żeby ubezpieczyciel mógł ustalić swoją odpowiedzialność i wysokość wypłaty. Ustawa mówi wprost, czego wolno od Ciebie wymagać i w jakim czasie zakład ubezpieczeń ma zapłacić.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie do Warty: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO]
[ADRES], [TELEFON], [E-MAIL]

Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A.
rondo Ignacego Daszyńskiego 1
00-843 Warszawa

Numer szkody: [NUMER NADANY PRZY ZGŁOSZENIU]
Numer polisy: [NUMER POLISY OC SPRAWCY / WŁASNEJ POLISY AC LUB MIESZKANIOWEJ]

ZGŁOSZENIE ROSZCZENIA I OŚWIADCZENIE O OKOLICZNOŚCIACH SZKODY

Jako osoba występująca z roszczeniem oświadczam, co następuje.

1. W dniu [DATA] o godzinie [GODZINA] w [DOKŁADNE MIEJSCE] doszło do zdarzenia, w wyniku którego poniosłem szkodę w [PRZEDMIOT SZKODY, np. pojeździe marki ... o nr rej. ... / lokalu mieszkalnym przy ...].
2. Przebieg zdarzenia: [OPIS WŁASNYMI SŁOWAMI, np. kierowca pojazdu o nr rej. ... najechał na tył mojego samochodu stojącego przed przejściem dla pieszych / z pionu wodnego nad moim mieszkaniem nastąpił wyciek, który zalał sufit i ścianę w pokoju].
3. Uszkodzeniu uległy: [LISTA USZKODZEŃ LUB STRAT].
4. Poniesione dotąd koszty: [KWOTY I DOKUMENTY, np. holowanie, najem pojazdu zastępczego, osuszanie].
5. Świadkowie zdarzenia: [IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON / brak].
6. Podmiot odpowiedzialny za szkodę: [DANE SPRAWCY I JEGO POLISY OC / nie dotyczy, roszczenie z własnej polisy].

Wnoszę o wypłatę odszkodowania w kwocie [KWOTA] zł na rachunek [NUMER RACHUNKU BANKOWEGO].

Do zgłoszenia załączam: [ZDJĘCIA, KOSZTORYS, FAKTURY, NOTATKĘ POLICYJNĄ, OŚWIADCZENIE SPRAWCY, PROTOKÓŁ ZARZĄDCY BUDYNKU].

Zgodnie z art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych przedstawiam posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody. Proszę o wskazanie na piśmie, jakich dodatkowych dokumentów potrzebujecie Państwo do ustalenia odpowiedzialności i wysokości odszkodowania (art. 29 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej), oraz o udostępnienie mi akt szkody w postaci elektronicznej (art. 29 ust. 6 i 7 tej ustawy).

Powyższe oświadczenie składam zgodnie z prawdą i najlepszą wiedzą.

[PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Zalane mieszkanie, wgnieciony błotnik, skradziony rower. Sprawa trafiła do Warty, dostałeś numer szkody, a kilka dni później prośbę: prosimy o pisemne oświadczenie o okolicznościach zdarzenia. Ta strona dotyczy właśnie tego pisma, czyli tego, które składa osoba występująca z roszczeniem. Kartkę spisywaną na poboczu przez winnego kierowcę opisuje oświadczenie PZU i reszta klastra kolizyjnego.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz zgłoszenie roszczenia

Kiedy piszesz oświadczenie do Warty

Trzy typowe sytuacje. Ktoś uszkodził Twoje mienie, a jego obowiązkowe OC jest w Warcie, więc kierujesz roszczenie do zakładu ubezpieczeń osoby odpowiedzialnej, z pominięciem samego sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Masz własną polisę autocasco, mieszkaniową albo turystyczną i zgłaszasz szkodę swojemu ubezpieczycielowi. Likwidacja już się toczy, a Warta prosi o kolejne oświadczenie: o tym, kto prowadził pojazd, czy naprawa została wykonana, czy odliczasz VAT, na jaki rachunek ma trafić przelew.

Za każdym razem piszesz to samo w sensie prawnym: oświadczenie o faktach. Ono niczego samo nie tworzy. Ma pozwolić ubezpieczycielowi ustalić, co się stało i ile to kosztuje.

Do kogo naprawdę adresujesz pismo

Ubezpieczenia majątkowe i komunikacyjne pod marką Warta prowadzi Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji WARTA S.A., spółka akcyjna wpisana do rejestru przedsiębiorców pod numerem KRS 0000016432, z siedzibą przy rondzie Ignacego Daszyńskiego 1 w Warszawie (00-843). Polisy na życie prowadzi w tej grupie odrębna spółka, dlatego w nagłówku wpisz pełną nazwę tej, która zajmuje się Twoją sprawą.

Szkodę zgłosisz przez formularz na stronie warta.pl, telefonicznie na infolinii obsługowej 502 308 308 albo listem na adres korespondencyjny. Numer szkody nadany przy zgłoszeniu powtarzaj w każdym następnym piśmie, bo to on łączy Twoje oświadczenie z aktami sprawy.

Podstawa prawna i terminy

Przy szkodzie z cudzego OC odszkodowanie ma być wypłacone w ciągu 30 dni od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1). Gdy wyjaśnienie okoliczności w tym czasie okaże się niemożliwe, ustawa daje 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności stało się możliwe, najdalej 90 dni od zgłoszenia, chyba że sprawa zależy od postępowania karnego lub cywilnego (art. 14 ust. 2). Ważne jest drugie zdanie tego przepisu: w podstawowym terminie zakład zawiadamia Cię na piśmie o przyczynach zwłoki i wypłaca bezsporną część odszkodowania. Przy odmowie albo niższej kwocie dostajesz pismo z okolicznościami, podstawą prawną i pouczeniem o drodze sądowej (art. 14 ust. 3).

Przy polisie dobrowolnej, czyli autocasco, mieszkaniowej czy turystycznej, terminy czyta się z Kodeksu cywilnego: 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku, a przy przeszkodach 14 dni od dnia, w którym wyjaśnienie było możliwe, przy czym bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel spełnia w terminie podstawowym (art. 817 § 1 i 2). Umowa i ogólne warunki mogą przewidywać terminy korzystniejsze dla Ciebie (art. 817 § 3).

Osobny zegar ruszył wcześniej. W ciągu 7 dni od otrzymania zawiadomienia zakład ubezpieczeń wszczyna postępowanie i informuje osobę występującą z roszczeniem, jakich dokumentów potrzebuje do ustalenia odpowiedzialności lub wysokości świadczenia (art. 29 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). Z tej listy biorą się kolejne oświadczenia, o które prosi Cię likwidator.

Jest jeszcze jeden skutek samego zgłoszenia, o którym mało kto wie. Przerywa ono bieg przedawnienia roszczenia wobec ubezpieczyciela, a termin rusza od nowa dopiero od dnia, w którym otrzymasz na piśmie oświadczenie o przyznaniu albo odmowie świadczenia (art. 819 § 4 Kodeksu cywilnego).

Co powinno zawierać Twoje oświadczenie

Zakres obowiązku wyznacza ustawa. Osoba występująca z roszczeniem powinna “przedstawić zakładowi ubezpieczeń […] posiadane dowody dotyczące zdarzenia i szkody oraz ułatwić […] ustalenie okoliczności zdarzenia i rozmiaru szkód” (art. 16 ust. 3 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). W praktyce oznacza to numer szkody i numer polisy, datę, godzinę i dokładne miejsce zdarzenia, opis przebiegu własnymi słowami, listę uszkodzeń i poniesionych kosztów, dane świadków, numer rachunku bankowego oraz podpis pod zdaniem o zgodności z prawdą.

Za zaniedbanie tych obowiązków ustawa przewiduje sankcję. Gdy z winy umyślnej albo rażącego niedbalstwa nie dopełnisz obowiązków z art. 16, a wpłynie to na ustalenie odpowiedzialności lub zwiększy rozmiar szkody, zakład ubezpieczeń może ograniczyć wypłatę albo żądać zwrotu jej części, przy czym to on musi udowodnić podstawy takiego kroku (art. 17). Więcej pism związanych ze zdarzeniami drogowymi znajdziesz wśród oświadczeń.

Najczęstsze błędy

  • Liczenie 30 dni od dnia wysłania pisma. Zegar rusza od złożenia zawiadomienia, a to jest złożone dopiero wtedy, gdy dotarło do adresata (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego).
  • Milczenie po prośbie likwidatora o dokumenty. Właśnie tutaj wchodzi ograniczenie odszkodowania z art. 17.
  • Ocena zamiast faktów. “Kierowca jechał nieostrożnie” nic nie wnosi. Napisz, z której strony nadjechał i gdzie stał Twój samochód.
  • Wyrzucenie uszkodzonych rzeczy przed oględzinami. Bez nich trudno wykazać rozmiar szkody.
  • Podpisanie protokołu przygotowanego przez kogoś innego bez przeczytania opisu zdarzenia.

Nie pisz tego od zera

Prawomat przeprowadzi Cię przez kilka pytań i złoży gotowe zgłoszenie roszczenia wraz z oświadczeniem o okolicznościach szkody: z numerem szkody i polisy, opisem zdarzenia, wykazem strat, listą załączników i miejscem na podpis.

Podstawa prawna

Podobne: Oświadczenie

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Od kiedy Warta liczy 30 dni na wypłatę: od nadania pisma czy od jego dotarcia?
Od dnia złożenia zawiadomienia o szkodzie (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Oświadczenie jest złożone wtedy, gdy dotarło do adresata w sposób pozwalający mu zapoznać się z treścią (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego), a przy zgłoszeniu elektronicznym z chwilą wprowadzenia go do skrzynki ubezpieczyciela (art. 61 § 2). Dowód nadania nie zastępuje dowodu doręczenia.
Co grozi za nieprawdę w oświadczeniu o szkodzie?
Żadna ustawa nie każe odbierać zwykłego zgłoszenia szkody pod rygorem odpowiedzialności karnej, więc sama klauzula z formularza tej odpowiedzialności nie tworzy. Zawyżenie strat po to, by uzyskać wyższą wypłatę, bywa jednak oszustwem (art. 286 Kodeksu karnego). Osobno działa art. 17 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych: przy winie umyślnej lub rażącym niedbalstwie zakład może ograniczyć wypłatę.
Pomyliłem się w opisie zdarzenia. Da się to jeszcze poprawić?
Odwołanie samego oświadczenia działa tylko wtedy, gdy dotrze do ubezpieczyciela najpóźniej razem z pismem pierwotnym (art. 61 § 1 Kodeksu cywilnego). Później składasz sprostowanie w toku likwidacji: numer szkody, wskazanie poprawianego fragmentu i dowody. Zakład ubezpieczeń prowadzi własne ustalenia i ocenia całość zebranego materiału.
Czy mogę zobaczyć akta swojej szkody prowadzonej przez Wartę?
Tak. Zakład ubezpieczeń udostępnia osobie występującej z roszczeniem informacje i dokumenty gromadzone w celu ustalenia jego odpowiedzialności albo wysokości odszkodowania (art. 29 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej). Na żądanie udostępnia je w postaci elektronicznej (ust. 7). Możesz też prosić o pisemne potwierdzenie przekazanych informacji.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo