Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o usługi opiekuńcze

Stan prawny na 2026-07-18

Usługi opiekuńcze to pomoc, którą gmina organizuje osobom niesamodzielnym z powodu wieku lub choroby, gdy nie mają kto by je wsparł. Wniosek składasz w ośrodku pomocy społecznej, a zakres i odpłatność ustala się indywidualnie, po wywiadzie środowiskowym.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o usługi opiekuńcze: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO]
[ADRES ZAMIESZKANIA]
[PESEL]
[TELEFON]

Kierownik
Ośrodka Pomocy Społecznej
w [MIEJSCOWOŚĆ]

WNIOSEK O PRZYZNANIE USŁUG OPIEKUŃCZYCH W MIEJSCU ZAMIESZKANIA

Na podstawie art. 50 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej zwracam się o przyznanie usług opiekuńczych
[zwykłych / specjalistycznych] świadczonych w moim miejscu
zamieszkania.

Uzasadnienie:
Jestem osobą [samotnie gospodarującą / pozostającą w rodzinie],
która z powodu [wieku / choroby: NAZWA SCHORZENIA / niepełnosprawności]
wymaga pomocy innych osób w codziennych czynnościach. Nie radzę
sobie samodzielnie z [przygotowaniem posiłków / higieną / zakupami /
sprzątaniem / INNE], a [nie mam osób bliskich, które mogłyby mi pomóc /
moja rodzina z uwagi na OKOLICZNOŚĆ nie może zapewnić mi opieki].

Mój stan zdrowia potwierdza [zaświadczenie lekarskie z dnia DATA /
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z dnia DATA]. Proszę
o przyznanie usług w wymiarze [LICZBA] godzin [dziennie / tygodniowo].

Wyrażam zgodę na przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w moim
miejscu zamieszkania.

Załączniki:
- zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia;
- orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (jeśli dotyczy);
- dokumenty potwierdzające wysokość dochodu;
- [inne dokumenty].

[PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Komu przysługują usługi opiekuńcze

Usługi opiekuńcze to codzienne wsparcie organizowane przez gminę dla osób, które nie radzą sobie samodzielnie i nie mają kto by im pomógł. Zgodnie z art. 50 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej przysługują przede wszystkim osobie samotnej, która z powodu wieku, choroby lub innej przyczyny wymaga pomocy innych osób, a jest jej pozbawiona.

Prawo do nich ma także osoba pozostająca w rodzinie. Na mocy art. 50 ust. 2 ośrodek może przyznać usługi, gdy ktoś wymaga opieki, ale najbliżsi z różnych powodów nie są w stanie jej zapewnić, na przykład pracują w innym mieście albo sami chorują. Typowo korzysta z tego starszy sąsiad po udarze, osoba z niepełnosprawnością mieszkająca sama albo senior, którego dorosłe dzieci wyjechały za granicę.

Podstawa prawna - art. 50 ustawy o pomocy społecznej

Świadczenie reguluje art. 50 ustawy z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. Wyróżnia on dwa rodzaje pomocy. Zwykłe usługi opiekuńcze (ust. 3) obejmują pomoc w codziennych czynnościach, opiekę higieniczną, zaleconą przez lekarza pielęgnację oraz zapewnienie kontaktu z otoczeniem, czyli zakupy, sprzątanie, przygotowanie posiłków czy pomoc przy myciu.

Specjalistyczne usługi opiekuńcze (ust. 4) są dostosowane do potrzeb wynikających z konkretnego schorzenia lub rodzaju niepełnosprawności i świadczą je osoby z odpowiednim przygotowaniem, na przykład rehabilitanci czy terapeuci. To rozróżnienie ma znaczenie, bo od rodzaju usług zależą zasady ich przyznawania i odpłatności.

Gdzie i jak złożyć (OPS)

Wniosek kierujesz do ośrodka pomocy społecznej właściwego dla miejsca, w którym faktycznie mieszkasz (w mieście będzie to MOPS, w gminie GOPS). Możesz złożyć go osobiście, listownie albo przez ePUAP, jeśli gmina taką drogę udostępnia.

Po wpłynięciu pisma pracownik socjalny przeprowadza wywiad środowiskowy: odwiedza mieszkanie i ustala sytuację zdrowotną, rodzinną oraz dochodową. Na tej podstawie ośrodek wydaje decyzję administracyjną, w której określa zakres usług, ich okres oraz miejsce świadczenia (art. 50 ust. 5). Decyzja ustala też odpłatność: jej wysokość zależy od Twojego dochodu i od uchwały rady gminy, która wyznacza stawki oraz warunki częściowego lub całkowitego zwolnienia z opłat (art. 50 ust. 6). Osoby o najniższych dochodach korzystają z usług bezpłatnie. Gdy decyzja jest odmowna, w ciągu 14 dni od doręczenia możesz się odwołać do samorządowego kolegium odwoławczego za pośrednictwem ośrodka. Więcej podobnych pism znajdziesz w hubie wniosek.

Co powinien zawierać wniosek

  • Dane wnioskodawcy: imię i nazwisko, PESEL, adres zamieszkania i telefon.
  • Adresat: kierownik ośrodka pomocy społecznej właściwego dla miejsca pobytu.
  • Treść żądania: prośba o przyznanie usług opiekuńczych w miejscu zamieszkania z powołaniem art. 50 ustawy.
  • Opis sytuacji: wiek, stan zdrowia i konkretne czynności, przy których potrzebujesz pomocy.
  • Sytuacja rodzinna: informacja, że jesteś osobą samotną albo że rodzina nie może zapewnić opieki.
  • Załączniki: dokumentacja medyczna, orzeczenie o niepełnosprawności oraz data i podpis.

Gotowy szablon przygotujesz w Prawomacie i dopasujesz do swojej sytuacji.

Najczęstsze błędy

  • Mylenie usług zwykłych ze specjalistycznymi: te drugie wymagają wykazania konkretnego schorzenia i są świadczone przez wykwalifikowany personel.
  • Ogólnikowy opis potrzeb: napisz wprost, przy jakich czynnościach nie radzisz sobie sam, bo to od tego zależy zakres przyznanej pomocy.
  • Brak dokumentacji medycznej: samo powołanie się na chorobę nie wystarczy, warto dołączyć zaświadczenia i orzeczenia.
  • Kierowanie sprawy według zameldowania: o właściwości ośrodka decyduje faktyczne miejsce pobytu, nie adres w dowodzie.
  • Oczekiwanie darmowej opieki bez weryfikacji dochodu: odpłatność ustala się według dochodu i uchwały rady gminy, dlatego trzeba go udokumentować.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Komu przysługują usługi opiekuńcze?
Usługi opiekuńcze przysługują przede wszystkim osobie samotnej, która z powodu wieku, choroby lub innej przyczyny wymaga pomocy innych, a jest jej pozbawiona (art. 50 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej). Może je otrzymać także osoba w rodzinie, jeśli najbliżsi nie są w stanie zapewnić jej niezbędnej opieki.
Czym różnią się usługi zwykłe od specjalistycznych?
Zwykłe usługi opiekuńcze to pomoc w codziennych czynnościach, opieka higieniczna, zalecona przez lekarza pielęgnacja i kontakt z otoczeniem (art. 50 ust. 3). Specjalistyczne usługi opiekuńcze są dostosowane do konkretnego schorzenia lub niepełnosprawności i świadczą je osoby z odpowiednim przygotowaniem, na przykład rehabilitanci czy terapeuci (art. 50 ust. 4).
Ile kosztują usługi opiekuńcze?
Odpłatność zależy od dochodu i od uchwały rady gminy, która wyznacza stawki oraz warunki zwolnienia z opłat (art. 50 ust. 6). Osoby o najniższych dochodach korzystają z usług bezpłatnie, a przy wyższych dochodach ośrodek ustala udział własny. Wysokość opłaty zapisuje się w decyzji przyznającej pomoc.
Gdzie złożyć wniosek o usługi opiekuńcze?
Wniosek składasz w ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca, w którym faktycznie mieszkasz (MOPS w mieście, GOPS w gminie), a nie według adresu zameldowania. Możesz zrobić to osobiście, listownie albo przez ePUAP, jeśli gmina udostępnia taką drogę. Rozstrzygnięcie podejmuje kierownik ośrodka w formie decyzji administracyjnej.
Czy przed przyznaniem usług przeprowadza się wywiad środowiskowy?
Tak. Zanim ośrodek wyda decyzję, pracownik socjalny przeprowadza wywiad środowiskowy w Twoim miejscu zamieszkania. Sprawdza sytuację zdrowotną, rodzinną i dochodową, aby ocenić, czy usługi się należą i w jakim zakresie. Na podstawie wywiadu ustala się też zakres, okres, miejsce świadczenia oraz odpłatność za pomoc.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo