Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o przyjęcie do domu opieki społecznej

Stan prawny na 2026-08-28

Rodzic albo współmałżonek przestaje radzić sobie sam, a opieka godzinowa w domu już nie wystarcza. Jeżeli osoba, której to dotyczy, zgadza się na przeprowadzkę, sprawa idzie drogą administracyjną przez ośrodek pomocy społecznej i sądu w niej nie ma.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o przyjęcie do domu opieki społecznej: wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko osoby składającej wniosek]
[Adres]
[Telefon / e-mail]
[Jeżeli składasz w cudzym imieniu: stopień pokrewieństwa albo podstawa umocowania]

Ośrodek Pomocy Społecznej w [miejscowość]
[Adres]

Wniosek o skierowanie do domu pomocy społecznej

Na podstawie art. 54 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej wnoszę o skierowanie [imię i nazwisko osoby zainteresowanej, PESEL, adres zamieszkania] do domu pomocy społecznej typu [wskaż typ, na przykład dla osób w podeszłym wieku albo dla osób przewlekle somatycznie chorych].

Uzasadnienie

[Imię i nazwisko] wymaga całodobowej opieki z powodu [wiek / choroba / niepełnosprawność, z podaniem rozpoznania i orzeczeń, jeżeli je wydano]. Nie może samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu w zakresie [wskaż konkretne czynności: poruszanie się, przyjmowanie leków, przygotowywanie posiłków, higiena].

Dotychczas opiekę sprawowano w formie [usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania w wymiarze [liczba] godzin tygodniowo / pomoc rodziny]. Ta forma przestała wystarczać, ponieważ [opisz, co się zmieniło i od kiedy]. Zapewnienie niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych nie jest możliwe.

Osoba zainteresowana wyraziła zgodę na skierowanie do domu pomocy społecznej. Zgodę załączam. [Albo, jeżeli działa przedstawiciel ustawowy: zgodę wyraził przedstawiciel ustawowy, [imię i nazwisko], na podstawie [postanowienie sądu, sygn. akt].]

Wnoszę o

1. Przeprowadzenie rodzinnego wywiadu środowiskowego.
2. Wydanie decyzji o skierowaniu do domu pomocy społecznej oraz decyzji ustalającej opłatę za pobyt.
3. Wskazanie przewidywanego czasu oczekiwania na miejsce. Jeżeli w domu położonym najbliżej miejsca zamieszkania oczekiwanie przekroczy 3 miesiące, wnoszę o skierowanie do domu tego samego typu, w którym termin oczekiwania jest krótszy (art. 54 ust. 2a powołanej ustawy).

Załączniki:

1. Zgoda osoby zainteresowanej albo jej przedstawiciela ustawowego na skierowanie.
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia i potrzebie całodobowej opieki.
3. Decyzja o wysokości świadczenia (emerytura, renta, zasiłek) albo inny dokument o dochodzie.
4. [Orzeczenie o niepełnosprawności albo o stopniu niepełnosprawności, jeżeli je wydano.]

[Podpis]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Potoczna nazwa brzmi „dom opieki społecznej”, ustawa mówi o domu pomocy społecznej (DPS). Ta strona opisuje drogę, którą idzie się wtedy, gdy osoba zainteresowana zgadza się na przyjęcie. Zgoda przesądza o wszystkim: z nią sprawę prowadzi ośrodek pomocy społecznej, bez niej trzeba sądu opiekuńczego.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Komu przysługuje miejsce

Art. 54 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej przyznaje prawo do umieszczenia w domu pomocy społecznej osobie, która łącznie spełnia trzy warunki: wymaga całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, nie może samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu, i nie da się jej zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych.

Trzeci warunek bywa pomijany, a to on decyduje o kolejności. Ośrodek najpierw sprawdza, czy wystarczą usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania. Dopiero gdy odpowiedź brzmi „nie”, otwiera się droga do DPS.

Zgoda jako warunek tego trybu

Art. 54 ust. 2 nakazuje skierowanie do domu odpowiedniego typu, położonego jak najbliżej miejsca zamieszkania, po uzyskaniu zgody tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego. Zgoda musi być realna i aktualna, a osoba świadoma tego, na co się zgadza.

Gdy w grę wchodzi choroba psychiczna albo niepełnosprawność intelektualna, ten sam wymóg powtarza art. 38 ust. 1 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Jeżeli zgody nie ma, tryb administracyjny się kończy i sprawa przechodzi do sądu opiekuńczego, co opisuje osobna strona o wniosku do sądu o umieszczenie w DPS.

Gdzie złożyć i co dołączyć

Pismo składasz w ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca zamieszkania osoby kierowanej: OPS, MOPS albo GOPS. To on przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy i wydaje decyzję o skierowaniu, a następnie decyzję o odpłatności.

Do wniosku zwykle dołącza się:

  • zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia i o potrzebie całodobowej opieki,
  • dokumenty o dochodach osoby kierowanej (decyzja ZUS lub KRUS, ostatni odcinek emerytury),
  • pisemną zgodę osoby kierowanej albo jej przedstawiciela ustawowego,
  • orzeczenie o niepełnosprawności albo o stopniu niepełnosprawności, jeżeli je wydano.

Złożenie wniosku nic nie kosztuje. Weź potwierdzenie wpływu, bo od niego liczy się bieg sprawy.

Napisz wniosek

Kto płaci za pobyt

Kolejność zobowiązanych wyznacza art. 61 ust. 1: najpierw mieszkaniec domu, potem małżonek oraz zstępni przed wstępnymi, a na końcu gmina, z której osobę skierowano. Rodzina i gmina nie mają obowiązku dopłacać, jeżeli mieszkaniec ponosi pełną odpłatność.

Sam mieszkaniec wnosi nie więcej niż 70% swojego dochodu (art. 61 ust. 2 pkt 1). Udział małżonka i zstępnych ustala się umową zawieraną z ośrodkiem i zależy od kryterium dochodowego, a przy osobie samotnie gospodarującej obowiązek pojawia się dopiero powyżej 300% tego kryterium.

Najczęstsze błędy

  • Pominięcie etapu usług opiekuńczych. Prawo do DPS otwiera się dopiero wtedy, gdy pomocy nie da się zapewnić w miejscu zamieszkania (art. 54 ust. 1).
  • Wniosek bez zgody osoby zainteresowanej. W tym trybie zgoda jest warunkiem, a nie formalnością; jej brak kieruje sprawę do sądu opiekuńczego.
  • Kierowanie pisma do sądu. Skierowanie do DPS za zgodą jest sprawą administracyjną i prowadzi ją ośrodek pomocy społecznej.
  • Milczenie przy długiej kolejce. Skrócenie oczekiwania z art. 54 ust. 2a działa na wniosek osoby kierowanej, więc trzeba o nie poprosić.
  • Zakładanie, że rodzina zapłaci wszystko. Opłatę wnosi w pierwszej kolejności mieszkaniec, do 70% dochodu, a dalsze osoby dopiero po nim.

Pozostałe pisma do ośrodka pomocy społecznej i do urzędu gminy zebraliśmy w dziale wniosków.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Gdzie złożyć wniosek o przyjęcie do domu pomocy społecznej?
W ośrodku pomocy społecznej właściwym dla miejsca zamieszkania osoby, która ma zostać skierowana, czyli w OPS, MOPS albo GOPS. To ten organ przeprowadza wywiad środowiskowy, kompletuje dokumentację i wydaje decyzję o skierowaniu. Sąd w tym trybie nie uczestniczy.
Czy do domu pomocy społecznej trzeba zgody samego zainteresowanego?
W tym trybie tak. Art. 54 ust. 2 ustawy o pomocy społecznej pozwala skierować osobę do domu pomocy społecznej po uzyskaniu zgody tej osoby albo jej przedstawiciela ustawowego. Gdy zgody nie ma, a brak opieki zagraża życiu, sprawa przechodzi na drogę sądową opisaną we [wniosku do sądu o umieszczenie w DPS](/wniosek/do-sadu-o-umieszczenie-w-dps-wzor/).
Komu przysługuje miejsce w domu pomocy społecznej?
Osobie wymagającej całodobowej opieki z powodu wieku, choroby lub niepełnosprawności, która nie może samodzielnie funkcjonować w codziennym życiu i której nie da się zapewnić niezbędnej pomocy w formie usług opiekuńczych (art. 54 ust. 1). Kolejność jest więc istotna: najpierw sprawdza się usługi opiekuńcze w miejscu zamieszkania.
Kto płaci za pobyt w DPS i ile to kosztuje?
Do opłaty zobowiązani są w kolejności: mieszkaniec domu, następnie małżonek oraz zstępni przed wstępnymi, a na końcu gmina, z której osobę skierowano (art. 61 ust. 1). Sam mieszkaniec wnosi nie więcej niż 70% swojego dochodu (art. 61 ust. 2 pkt 1), a rodzina i gmina nie płacą nic, jeżeli mieszkaniec ponosi pełną odpłatność.
Co, jeśli czekanie na miejsce trwa zbyt długo?
Gdy przewidywany czas oczekiwania w domu położonym najbliżej miejsca zamieszkania przekracza 3 miesiące, można na własny wniosek zostać skierowanym do domu tego samego typu, również możliwie blisko, w którym oczekiwanie jest krótsze niż 3 miesiące (art. 54 ust. 2a). O ten wariant trzeba poprosić samemu.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo