Wniosek o urlop wychowawczy
Stan prawny na 18 lipca 2026
Urlop wychowawczy to nawet 36 miesięcy bezpłatnej przerwy na osobistą opiekę nad dzieckiem, do końca roku, w którym kończy ono 6 lat. Nie decyduje o nim sąd ani ZUS, tylko Twój pracodawca, na wniosek złożony co najmniej 21 dni wcześniej.
Wniosek o urlop wychowawczy: wzór PDF i Word
Miejscowość, Data
Imię i nazwisko pracownika
Stanowisko
Nr akt osobowych / dział
Nazwa pracodawcy
Adres siedziby
WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO
Na podstawie art. 186 § 1 i § 7 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie
mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad moim
dzieckiem:
Imię i nazwisko dziecka, ur. Data urodzenia,
w okresie od Data początkowa do Data końcowa, co stanowi
Którą część urlopu wychowawczego (z maksymalnie 5 części).
Oświadczam, że:
- dotychczas wykorzystałem/wykorzystałam Liczba miesięcy urlopu
wychowawczego na to dziecko (lub: nie korzystałem/korzystałam wcześniej);
- drugi rodzic dziecka nie korzysta / korzysta / zamierza korzystać
z urlopu wychowawczego na to samo dziecko w okresie objętym wnioskiem;
- mój okres zatrudnienia wynosi co najmniej 6 miesięcy.
Załączniki:
- ew. skrócony odpis aktu urodzenia dziecka;
- ew. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka.
Podpis pracownika
[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA] [IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA] [STANOWISKO] [NR AKT OSOBOWYCH / DZIAŁ] [NAZWA PRACODAWCY] [ADRES SIEDZIBY] WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO Na podstawie art. 186 § 1 i § 7 Kodeksu pracy wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem: [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], ur. [DATA URODZENIA], w okresie od [DATA POCZĄTKOWA] do [DATA KOŃCOWA], co stanowi [KTÓRĄ] część urlopu wychowawczego (z maksymalnie 5 części). Oświadczam, że: - dotychczas wykorzystałem/wykorzystałam [LICZBA] miesięcy urlopu wychowawczego na to dziecko (lub: nie korzystałem/korzystałam wcześniej); - drugi rodzic dziecka [nie korzysta / korzysta / zamierza korzystać] z urlopu wychowawczego na to samo dziecko w okresie objętym wnioskiem; - mój okres zatrudnienia wynosi co najmniej 6 miesięcy. Załączniki: - [ew. skrócony odpis aktu urodzenia dziecka]; - [ew. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka]. [PODPIS PRACOWNIKA]
Wolisz pismo pod swoją sprawę?
Dotyczy Cię? Dotknij, a dopiszemy to do opisu:
Na tej stronie (5)
Urlop wychowawczy bierze się po to, żeby samemu opiekować się małym dzieckiem, bez rezygnacji z etatu. To uprawnienie pracownika z Kodeksu pracy, a nie świadczenie z ZUS ani sprawa dla sądu. Pracodawca nie ocenia, czy Ci się należy: udziela go na podstawie Twojego wniosku, jeśli spełniasz warunki.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.
Kiedy przysługuje urlop wychowawczy
Prawo do urlopu wychowawczego ma pracownik zatrudniony co najmniej 6 miesięcy (art. 186 § 1 Kodeksu pracy). Do tego stażu wlicza się poprzednie okresy zatrudnienia, także u innych pracodawców. Urlop służy jednemu celowi: osobistej opiece nad dzieckiem, więc nie weźmiesz go „na zapas” bez tej podstawy.
Najczęściej sięga się po niego po zakończeniu urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego, żeby zostać z dzieckiem w domu dłużej. Rodzice mogą korzystać z urlopu jednocześnie albo dzielić się nim w czasie. Skorzystasz z niego najwyżej w 5 częściach (art. 186 § 8 Kodeksu pracy), więc da się wrócić do pracy i później znów odejść na opiekę.
Podstawa prawna i wymiar
Zasady reguluje Kodeks pracy w art. 186-186(8). Wymiar urlopu wynosi do 36 miesięcy i przysługuje łącznie obojgu rodzicom (art. 186 § 2 i 3). Kluczowy haczyk działa przy dwojgu rodziców: jedno z nich wykorzysta samodzielnie najwyżej 35 miesięcy, bo jeden miesiąc jest nieprzenoszalny i zarezerwowany dla drugiego rodzica (art. 186 § 4 i § 5). Jeśli ten drugi go nie wykorzysta, miesiąc przepada.
Samotny rodzic i jedyny opiekun mają cały wymiar. Pełne 36 miesięcy należy się jednej osobie, gdy drugi rodzic dziecka nie żyje, gdy nie przysługuje mu władza rodzicielska albo gdy został jej pozbawiony lub władza ta uległa ograniczeniu czy zawieszeniu (art. 186 § 9). Ten sam pełny wymiar ma opiekun, pod którego opieką pozostaje dziecko (art. 186 § 10).
Urlopu udziela się na okres nie dłuższy niż do końca roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6. rok życia (art. 186 § 2). Przy dziecku z orzeczeniem o niepełnosprawności obowiązuje dodatkowy urlop wychowawczy w wymiarze do 36 miesięcy, przysługujący dłużej, bo aż do ukończenia przez dziecko 18 lat (art. 186 § 3).
Urlop wychowawczy jest bezpłatny. Pracodawca nie płaci wynagrodzenia, a ZUS nie wypłaca zasiłku. Przy spełnieniu kryterium dochodowego możesz jednak otrzymać z gminy dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego. To osobne świadczenie, o które wnioskuje się w ośrodku pomocy społecznej, podobnie jak przy wniosku o rodzinne.
Jak i kiedy złożyć wniosek
Wniosek składasz swojemu pracodawcy, w postaci papierowej lub elektronicznej, co najmniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu (art. 186 § 7 Kodeksu pracy). Pracodawca jest wnioskiem związany: gdy spełniasz warunki, ma obowiązek urlopu udzielić. Złożenie z krótszym wyprzedzeniem nie unieważnia pisma, ale przesuwa start, bo urlopu udziela się wtedy nie później niż z dniem upływu 21 dni od dnia jego złożenia (art. 186 § 7(1) Kodeksu pracy).
Zmieniły Ci się plany? Wniosek możesz wycofać, składając pracodawcy oświadczenie w postaci papierowej lub elektronicznej najpóźniej na 7 dni przed rozpoczęciem urlopu (art. 186 § 7 Kodeksu pracy). Nie chcesz pisać od zera? Wygeneruj wniosek z Prawomatem i uzupełnij gotowy dokument danymi swoimi oraz dziecka.
Co powinien zawierać wniosek
- Dane pracownika - imię, nazwisko, stanowisko lub numer akt osobowych.
- Adresat - pracodawca (nazwa i adres siedziby).
- Dane dziecka - imię, nazwisko i data urodzenia.
- Okres urlopu - konkretne daty od-do oraz która to część (z maksymalnie 5).
- Oświadczenia - o liczbie już wykorzystanych miesięcy urlopu na to dziecko i o tym, czy drugi rodzic korzysta lub zamierza korzystać z urlopu na to samo dziecko.
- Data i podpis.
Najczęstsze błędy
- Zbyt późne złożenie - mniej niż 21 dni przed startem przesuwa termin rozpoczęcia urlopu, a nie realizuje go „od ręki”.
- Zapominanie o nieprzenoszalnym miesiącu - licząc na 36 miesięcy dla siebie, tracisz jeden miesiąc zarezerwowany dla drugiego rodzica.
- Mylenie z urlopem rodzicielskim - ten jest płatny z ZUS; urlop wychowawczy jest bezpłatny.
- Przekroczenie 5 części - kolejne wnioski ponad ten limit pracodawca może odrzucić.
- Brak oświadczeń - bez informacji o wykorzystanym urlopie i o drugim rodzicu wniosek jest niekompletny.
Warto pamiętać o ochronie: od dnia złożenia wniosku aż do zakończenia urlopu pracodawca nie może wypowiedzieć ani rozwiązać Twojej umowy o pracę (art. 186(8) Kodeksu pracy), poza wyjątkami w rodzaju upadłości czy likwidacji firmy. Więcej wzorów pism pracowniczych znajdziesz w hubie wniosek.
Podstawa prawna
Najczęstsze pytania
Ile trwa urlop wychowawczy?
Do jakiego wieku dziecka można wziąć urlop wychowawczy?
Ile dni przed urlopem trzeba złożyć wniosek?
Czy urlop wychowawczy jest płatny?
Czy na urlopie wychowawczym chroni mnie przed zwolnieniem?
Może Cię też zainteresować
Więcej w kategorii: Wniosek
- Wniosek o premię uznaniową
- Wniosek o przeniesienie licznika energii elektrycznej
- Wniosek o przedłużenie terminu uzupełnienia braków formalnych
- Wniosek o miejsce parkingowe
- Wniosek o adaptację strychu
- Wniosek o legalizację samowoli budowlanej
- Wniosek o podwyższenie zasiłku macierzyńskiego
- Wniosek o przyspieszenie wpisu hipoteki
- Wniosek o ubezpieczenie zdrowotne MOPS
- Wniosek o ustanowienie kuratora
- Wniosek o wydanie odpisu wyroku
- Wniosek o zasiłek okresowy
Warto przeczytać
Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.
Wzór się pobiera. Wolisz pismo od razu napisane pod Twoją sprawę, z Twoimi danymi?
Napisz je za mnieCzy ten wzór Ci pomógł?
Tekst może pojawić się na tej stronie po sprawdzeniu. Nie podawaj danych osobowych. Jak weryfikujemy opinie
Dzięki. Opinie publikujemy raz w tygodniu, po sprawdzeniu.