Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie kolizji

Stan prawny na 2026-07-12

Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym to druk, który dwaj kierowcy wypełniają i podpisują na miejscu stłuczki, zamiast czekać na patrol. Dla poszkodowanego jest to początek drogi po pieniądze: z tym dokumentem zgłasza szkodę wprost do ubezpieczyciela sprawcy.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie kolizji: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA], godz. [GODZINA]

WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM (KOLIZJI)

Miejsce zdarzenia: [DOKŁADNY ADRES, SKRZYŻOWANIE, NUMER DROGI LUB PARKING]
Zabici lub ranni: [BRAK / OPIS] - jeżeli ktokolwiek został ranny, nie wypełniamy tego druku, tylko wzywamy pogotowie i policję.

POJAZD A
Kierujący: [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], adres [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ], telefon [NUMER]
Prawo jazdy nr [NUMER], kat. [KATEGORIA]
Posiadacz pojazdu (jeśli inny niż kierujący): [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES]
Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER], VIN [NUMER]
OC: [NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], polisa nr [NUMER], ważna do [DATA]

POJAZD B
Kierujący: [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], adres [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ], telefon [NUMER]
Prawo jazdy nr [NUMER], kat. [KATEGORIA]
Posiadacz pojazdu (jeśli inny niż kierujący): [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES]
Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER], VIN [NUMER]
OC: [NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], polisa nr [NUMER], ważna do [DATA]

OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA
Kierunki jazdy: pojazd A [OPIS, np. jechał ul. ... w kierunku ...], pojazd B [OPIS].
Przebieg: [OPIS MANEWRU, np. pojazd B cofał z miejsca postojowego i uderzył w prawy bok pojazdu A / pojazd A najechał na tył pojazdu B stojącego przed przejściem dla pieszych].
Widoczne uszkodzenia pojazdu A: [WYKAZ]
Widoczne uszkodzenia pojazdu B: [WYKAZ]
Uszkodzenia mogą być większe, niż widać na miejscu. Strony nie ograniczają zakresu szkody do powyższego wykazu.

SZKIC SYTUACYJNY
[W ZAŁĄCZENIU: ustawienie pojazdów, pasy ruchu, znaki i sygnalizacja, miejsce uderzenia, strzałki kierunków jazdy]

OŚWIADCZENIE O SPRAWSTWIE
Kierujący pojazdem [A / B] oświadcza, że spowodował powyższe zdarzenie drogowe i przyjmuje na siebie odpowiedzialność za szkodę. Oświadczenie składa dobrowolnie i zgodnie z prawdą.
Uwagi drugiego kierowcy: [TREŚĆ / brak]

ŚWIADKOWIE
[IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON, ADRES / brak]

Policja na miejscu: [nie była wzywana / sporządziła notatkę, jednostka: [NAZWA]]
Dokumentacja: [LICZBA] zdjęć miejsca zdarzenia i uszkodzeń, nagranie z wideorejestratora [TAK / NIE]

Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdego kierowcy.

Podpis kierującego pojazdem A: [CZYTELNY PODPIS]
Podpis kierującego pojazdem B: [CZYTELNY PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Stuknięcie na parkingu, wjechanie w tył na światłach, otarte lusterka. Blacha wygięta, wszyscy cali, a Wy stoicie między autami i zastanawiacie się, czy dzwonić po patrol. W takiej sytuacji zwykle wystarczy spisać wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym i rozjechać się w swoje strony.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie o kolizji

Kiedy wystarczy oświadczenie, a kiedy dzwonicie po policję

Dokument podpisujecie razem, dlatego patrzymy tu na zdarzenie z obu perspektyw. Papier ma sens wtedy, gdy skończyło się na blasze, nikt nie ma obrażeń, a wina jest bezsporna.

Policję wezwijcie bezwzględnie, gdy ktoś jest ranny lub zabity. Zdarzenie przestaje być wtedy kolizją i staje się wypadkiem. Jeżeli obrażenia naruszyły czynności narządu ciała na dłużej niż 7 dni (art. 157 § 1 Kodeksu karnego), sprawca odpowiada karnie za wypadek w komunikacji (art. 177 § 1 k.k.), a przy śmierci lub ciężkim uszczerbku na zdrowiu jeszcze surowiej (art. 177 § 2 k.k.). Kartka niczego tu nie załatwi.

Po służby sięgnijcie też przy sporze o winę, podejrzeniu alkoholu, ucieczce kierowcy, braku ważnego OC, danych wyglądających na zmyślone albo uszkodzeniu cudzego mienia, choćby latarni.

Krok po kroku na miejscu kolizji

Kolejność działań wyznacza Prawo o ruchu drogowym (art. 44 ust. 1). Zatrzymujesz pojazd, nie powodując zagrożenia. Zabezpieczasz miejsce: światła awaryjne, kamizelka, trójkąt. Jeżeli nie ma zabitego ani rannego, usuwasz auto z drogi, żeby nie tamowało ruchu. Na żądanie drugiego uczestnika podajesz swoje dane, dane właściciela lub posiadacza pojazdu oraz zakład ubezpieczeń, w którym masz OC. Gdy ktoś ucierpiał, obowiązki są inne: pomoc, pogotowie, policja, żadnego zacierania śladów (art. 44 ust. 2).

Zanim odsuniecie samochody, zróbcie zdjęcia. Ustawienie pojazdów względem siebie i względem pasów, uszkodzenia z bliska i z daleka, obie tablice rejestracyjne, znaki, sygnalizacja, ślady hamowania. Jedno ujęcie całej sceny bywa cenniejsze niż dziesięć zbliżeń na wgniecenie. Od świadków weźcie imię, nazwisko i telefon od razu, bo za dwa tygodnie nikt ich już nie odnajdzie.

Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym zamiast kartki

Zwykła kartka utrwala wersję jednej osoby. Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym to gotowy druk, który Polska Izba Ubezpieczeń udostępnia do pobrania w wersji polskiej i polsko-angielskiej, przyjmowany w krajach Unii Europejskiej i przez polskich ubezpieczycieli. Prowadzi obu kierowców po rubrykach: dane, pojazdy, polisy, okoliczności, szkic, uwagi. Obie strony podpisują ten sam dokument i każda zabiera swój egzemplarz.

Druk nie pozwala zapomnieć o tym, o czym w stresie zapomina każdy: o numerze polisy, VIN, godzinie i kierunku jazdy. Szkic i zaznaczone okoliczności mówią likwidatorowi więcej niż zdanie o tym, że doszło do zderzenia. Wydrukuj go zawczasu i trzymaj w schowku.

Co powinno zawierać oświadczenie o kolizji

  • Datę, godzinę i dokładne miejsce: ulicę, numer drogi albo parking.
  • Dane obu kierowców: imię i nazwisko, adres, PESEL, numer i kategorię prawa jazdy, telefon.
  • Dane posiadaczy pojazdów, jeżeli za kierownicą siedział ktoś inny.
  • Dane obu pojazdów: markę, model, numer rejestracyjny, VIN.
  • Nazwę zakładu ubezpieczeń i numer polisy OC każdego z pojazdów.
  • Opis manewru, kierunki jazdy i miejsce uderzenia.
  • Wykaz widocznych uszkodzeń w obu autach, bez zamykania zakresu szkody.
  • Szkic sytuacyjny i miejsce na uwagi drugiego kierowcy.
  • Dane świadków oraz czytelne podpisy obu stron pod dwoma egzemplarzami.

Poszkodowany: droga od podpisu do wypłaty

Tu zaczyna się część, o której na miejscu zdarzenia zwykle nikt nie myśli. Jako poszkodowany kierujesz roszczenie wprost do zakładu ubezpieczeń sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Zgłaszasz szkodę online, telefonicznie albo w oddziale, dołączasz oświadczenie, zdjęcia i dane pojazdów. Pieniądze przelewa ubezpieczyciel sprawcy. Kto podpisuje taki dokument po stronie winnego i co go to kosztuje, opisuje oświadczenie sprawcy szkody.

Wątpisz w polisę sprawcy? Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny prowadzi rejestr umów OC i udostępnia online informację o tym, czy pojazd był ubezpieczony i w jakim zakładzie, bez danych osobowych posiadacza (art. 104 ust. 9). Wystarczy numer rejestracyjny albo VIN, a udostępnianie danych jest bezpłatne (art. 104 ust. 7). Imienia, nazwiska i adresu posiadacza pojazdu Fundusz nie poda, dopóki nie wykażesz interesu prawnego (art. 104 ust. 1 pkt 1).

Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w 30 dni od zgłoszenia szkody (art. 14 ust. 1). Gdy wyjaśnienie okoliczności w tym terminie okaże się niemożliwe, ma 14 dni od dnia, w którym stało się to możliwe, najpóźniej 90 dni od zgłoszenia, a bezsporną część wypłaca już w pierwszym terminie (art. 14 ust. 2). Odmowa albo kwota niższa od żądanej wymaga pisma z podstawą prawną i pouczeniem o drodze sądowej (art. 14 ust. 3).

Masz autocasco? Możesz naprawić auto z własnej polisy i zostawić rozliczenie ubezpieczycielom. AC jest dobrowolne, więc wszystko wynika z ogólnych warunków umowy: udział własny, amortyzacja części, wpływ na zniżki.

Sprawca bez OC albo zbiegły to zadanie dla Funduszu. Roszczenie zgłaszasz przez którykolwiek zakład ubezpieczeń oferujący OC komunikacyjne, a ten nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia (art. 108 ust. 1). Zakład zbiera dokumentację i przesyła ją do Funduszu, który zaspokaja roszczenie w 30 dni od otrzymania akt szkody (art. 109 ust. 1). Zakres pomocy zależy od tego, czy sprawcę ustalono. Kierowca znany, lecz bez polisy: Fundusz odpowiada za szkody na osobie i w mieniu (art. 98 ust. 1 pkt 3 lit. a). Kierowca nieustalony: szkody na osobie pokrywa zawsze, a uszkodzone auto tylko wtedy, gdy ktoś zginął albo doznał naruszenia czynności narządu ciała trwającego dłużej niż 14 dni, i pomniejsza wypłatę o równowartość 300 euro (art. 98 ust. 1 pkt 1 i 2). Po ucieczce z parkingu, gdy nikomu nic się nie stało, za samą blachę Fundusz nie zapłaci.

Najczęstsze błędy i pułapki

  • Sprawca podpisuje, a po tygodniu odwołuje. Dokument zostaje dowodem w postępowaniu, choć uznanie roszczenia przez ubezpieczonego nie wiąże zakładu, który wcześniej się na nie nie zgodził (art. 21 ust. 1). O odpowiedzialności rozstrzyga własna likwidacja ubezpieczyciela.
  • Dane wzięte na słowo. Sfotografuj dowód osobisty, prawo jazdy i dowód rejestracyjny, a numer polisy przepisz z dokumentu.
  • Podpis pod zdaniem zamykającym zakres szkody, w stylu uszkodzenia ograniczają się do zderzaka. Prawdziwy rachunek widać dopiero po rozebraniu auta w serwisie.
  • Odjazd, zanim spisaliście komplet danych. Bez numeru polisy i nazwy ubezpieczyciela nie ruszy żadna likwidacja.
  • Brak szkicu i zdjęć. Za miesiąc zostanie samo słowo przeciw słowu.
  • Ból karku następnego dnia zbywany machnięciem ręki. Szkodę na osobie zgłaszasz jako odrębne roszczenie, także później, bo termin z art. 14 ust. 1 biegnie od dnia jej zgłoszenia. Przy poważniejszych obrażeniach zawiadom policję, bo to już wypadek. Pozostałe pisma po zdarzeniu drogowym znajdziesz wśród oświadczeń.

Prawomat spisze to za Was

Odpowiedz w generatorze na kilka pytań o kierowców, pojazdy, polisy i przebieg zdarzenia. Dostaniesz gotowe oświadczenie o kolizji z rubrykami dla obu stron, wykazem uszkodzeń oraz miejscem na szkic i podpisy.

Podstawa prawna

Podobne: Oświadczenie

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Czym wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym różni się od zwykłej kartki?
Kartka utrwala wersję jednej osoby, a wspólny druk obie. Formularz Polskiej Izby Ubezpieczeń ma rubryki na dane, pojazdy, polisy, okoliczności i szkic sytuacyjny, podpisują go obaj kierowcy, każdy zabiera swój egzemplarz. Jest przyjmowany w krajach Unii Europejskiej i przez polskich ubezpieczycieli.
Jak sprawdzić, czy sprawca kolizji naprawdę ma OC?
Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny prowadzi rejestr umów OC i udostępnia online informację, czy dany pojazd był ubezpieczony i w jakim zakładzie, bez danych osobowych posiadacza (art. 104 ust. 9 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Wystarczy numer rejestracyjny lub VIN, a udostępnianie danych jest bezpłatne (art. 104 ust. 7).
Ile ubezpieczyciel sprawcy ma czasu na wypłatę odszkodowania?
Co do zasady 30 dni od zgłoszenia szkody (art. 14 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Gdy wyjaśnienie okoliczności w tym terminie okaże się niemożliwe, wypłata następuje w 14 dni od dnia, w którym stało się to możliwe, najpóźniej w 90 dni od zgłoszenia. Bezsporną część zakład wypłaca wcześniej.
Co zrobić, gdy sprawca nie miał OC albo uciekł z miejsca zdarzenia?
Roszczenie zgłaszasz do Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego przez którykolwiek zakład ubezpieczeń oferujący OC komunikacyjne, a ten nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia (art. 108 ust. 1). Fundusz płaci w 30 dni od otrzymania akt szkody (art. 109 ust. 1). Zakres odpowiedzialności zależy od tego, czy sprawcę ustalono.
Czy sprawca może wycofać się z podpisanego oświadczenia?
Może zmienić zdanie, ale dokument zostaje dowodem w postępowaniu. Uznanie roszczenia przez ubezpieczonego i tak nie wiąże zakładu ubezpieczeń, który wcześniej się na nie nie zgodził (art. 21 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). O odpowiedzialności rozstrzyga własna likwidacja prowadzona przez ubezpieczyciela.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo