Oświadczenie kolizji
Stan prawny na 2026-07-12
Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym to druk, który dwaj kierowcy wypełniają i podpisują na miejscu stłuczki, zamiast czekać na patrol. Dla poszkodowanego jest to początek drogi po pieniądze: z tym dokumentem zgłasza szkodę wprost do ubezpieczyciela sprawcy.
Oświadczenie kolizji: wzór PDF i Word
[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA], godz. [GODZINA] WSPÓLNE OŚWIADCZENIE O ZDARZENIU DROGOWYM (KOLIZJI) Miejsce zdarzenia: [DOKŁADNY ADRES, SKRZYŻOWANIE, NUMER DROGI LUB PARKING] Zabici lub ranni: [BRAK / OPIS] - jeżeli ktokolwiek został ranny, nie wypełniamy tego druku, tylko wzywamy pogotowie i policję. POJAZD A Kierujący: [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], adres [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ], telefon [NUMER] Prawo jazdy nr [NUMER], kat. [KATEGORIA] Posiadacz pojazdu (jeśli inny niż kierujący): [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES] Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER], VIN [NUMER] OC: [NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], polisa nr [NUMER], ważna do [DATA] POJAZD B Kierujący: [IMIĘ I NAZWISKO], PESEL [PESEL], adres [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ], telefon [NUMER] Prawo jazdy nr [NUMER], kat. [KATEGORIA] Posiadacz pojazdu (jeśli inny niż kierujący): [IMIĘ I NAZWISKO, ADRES] Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER], VIN [NUMER] OC: [NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], polisa nr [NUMER], ważna do [DATA] OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA Kierunki jazdy: pojazd A [OPIS, np. jechał ul. ... w kierunku ...], pojazd B [OPIS]. Przebieg: [OPIS MANEWRU, np. pojazd B cofał z miejsca postojowego i uderzył w prawy bok pojazdu A / pojazd A najechał na tył pojazdu B stojącego przed przejściem dla pieszych]. Widoczne uszkodzenia pojazdu A: [WYKAZ] Widoczne uszkodzenia pojazdu B: [WYKAZ] Uszkodzenia mogą być większe, niż widać na miejscu. Strony nie ograniczają zakresu szkody do powyższego wykazu. SZKIC SYTUACYJNY [W ZAŁĄCZENIU: ustawienie pojazdów, pasy ruchu, znaki i sygnalizacja, miejsce uderzenia, strzałki kierunków jazdy] OŚWIADCZENIE O SPRAWSTWIE Kierujący pojazdem [A / B] oświadcza, że spowodował powyższe zdarzenie drogowe i przyjmuje na siebie odpowiedzialność za szkodę. Oświadczenie składa dobrowolnie i zgodnie z prawdą. Uwagi drugiego kierowcy: [TREŚĆ / brak] ŚWIADKOWIE [IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON, ADRES / brak] Policja na miejscu: [nie była wzywana / sporządziła notatkę, jednostka: [NAZWA]] Dokumentacja: [LICZBA] zdjęć miejsca zdarzenia i uszkodzeń, nagranie z wideorejestratora [TAK / NIE] Oświadczenie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdego kierowcy. Podpis kierującego pojazdem A: [CZYTELNY PODPIS] Podpis kierującego pojazdem B: [CZYTELNY PODPIS]
Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.
Stuknięcie na parkingu, wjechanie w tył na światłach, otarte lusterka. Blacha wygięta, wszyscy cali, a Wy stoicie między autami i zastanawiacie się, czy dzwonić po patrol. W takiej sytuacji zwykle wystarczy spisać wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym i rozjechać się w swoje strony.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.
Kiedy wystarczy oświadczenie, a kiedy dzwonicie po policję
Dokument podpisujecie razem, dlatego patrzymy tu na zdarzenie z obu perspektyw. Papier ma sens wtedy, gdy skończyło się na blasze, nikt nie ma obrażeń, a wina jest bezsporna.
Policję wezwijcie bezwzględnie, gdy ktoś jest ranny lub zabity. Zdarzenie przestaje być wtedy kolizją i staje się wypadkiem. Jeżeli obrażenia naruszyły czynności narządu ciała na dłużej niż 7 dni (art. 157 § 1 Kodeksu karnego), sprawca odpowiada karnie za wypadek w komunikacji (art. 177 § 1 k.k.), a przy śmierci lub ciężkim uszczerbku na zdrowiu jeszcze surowiej (art. 177 § 2 k.k.). Kartka niczego tu nie załatwi.
Po służby sięgnijcie też przy sporze o winę, podejrzeniu alkoholu, ucieczce kierowcy, braku ważnego OC, danych wyglądających na zmyślone albo uszkodzeniu cudzego mienia, choćby latarni.
Krok po kroku na miejscu kolizji
Kolejność działań wyznacza Prawo o ruchu drogowym (art. 44 ust. 1). Zatrzymujesz pojazd, nie powodując zagrożenia. Zabezpieczasz miejsce: światła awaryjne, kamizelka, trójkąt. Jeżeli nie ma zabitego ani rannego, usuwasz auto z drogi, żeby nie tamowało ruchu. Na żądanie drugiego uczestnika podajesz swoje dane, dane właściciela lub posiadacza pojazdu oraz zakład ubezpieczeń, w którym masz OC. Gdy ktoś ucierpiał, obowiązki są inne: pomoc, pogotowie, policja, żadnego zacierania śladów (art. 44 ust. 2).
Zanim odsuniecie samochody, zróbcie zdjęcia. Ustawienie pojazdów względem siebie i względem pasów, uszkodzenia z bliska i z daleka, obie tablice rejestracyjne, znaki, sygnalizacja, ślady hamowania. Jedno ujęcie całej sceny bywa cenniejsze niż dziesięć zbliżeń na wgniecenie. Od świadków weźcie imię, nazwisko i telefon od razu, bo za dwa tygodnie nikt ich już nie odnajdzie.
Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym zamiast kartki
Zwykła kartka utrwala wersję jednej osoby. Wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym to gotowy druk, który Polska Izba Ubezpieczeń udostępnia do pobrania w wersji polskiej i polsko-angielskiej, przyjmowany w krajach Unii Europejskiej i przez polskich ubezpieczycieli. Prowadzi obu kierowców po rubrykach: dane, pojazdy, polisy, okoliczności, szkic, uwagi. Obie strony podpisują ten sam dokument i każda zabiera swój egzemplarz.
Druk nie pozwala zapomnieć o tym, o czym w stresie zapomina każdy: o numerze polisy, VIN, godzinie i kierunku jazdy. Szkic i zaznaczone okoliczności mówią likwidatorowi więcej niż zdanie o tym, że doszło do zderzenia. Wydrukuj go zawczasu i trzymaj w schowku.
Co powinno zawierać oświadczenie o kolizji
- Datę, godzinę i dokładne miejsce: ulicę, numer drogi albo parking.
- Dane obu kierowców: imię i nazwisko, adres, PESEL, numer i kategorię prawa jazdy, telefon.
- Dane posiadaczy pojazdów, jeżeli za kierownicą siedział ktoś inny.
- Dane obu pojazdów: markę, model, numer rejestracyjny, VIN.
- Nazwę zakładu ubezpieczeń i numer polisy OC każdego z pojazdów.
- Opis manewru, kierunki jazdy i miejsce uderzenia.
- Wykaz widocznych uszkodzeń w obu autach, bez zamykania zakresu szkody.
- Szkic sytuacyjny i miejsce na uwagi drugiego kierowcy.
- Dane świadków oraz czytelne podpisy obu stron pod dwoma egzemplarzami.
Poszkodowany: droga od podpisu do wypłaty
Tu zaczyna się część, o której na miejscu zdarzenia zwykle nikt nie myśli. Jako poszkodowany kierujesz roszczenie wprost do zakładu ubezpieczeń sprawcy (art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Zgłaszasz szkodę online, telefonicznie albo w oddziale, dołączasz oświadczenie, zdjęcia i dane pojazdów. Pieniądze przelewa ubezpieczyciel sprawcy. Kto podpisuje taki dokument po stronie winnego i co go to kosztuje, opisuje oświadczenie sprawcy szkody.
Wątpisz w polisę sprawcy? Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny prowadzi rejestr umów OC i udostępnia online informację o tym, czy pojazd był ubezpieczony i w jakim zakładzie, bez danych osobowych posiadacza (art. 104 ust. 9). Wystarczy numer rejestracyjny albo VIN, a udostępnianie danych jest bezpłatne (art. 104 ust. 7). Imienia, nazwiska i adresu posiadacza pojazdu Fundusz nie poda, dopóki nie wykażesz interesu prawnego (art. 104 ust. 1 pkt 1).
Ubezpieczyciel wypłaca odszkodowanie w 30 dni od zgłoszenia szkody (art. 14 ust. 1). Gdy wyjaśnienie okoliczności w tym terminie okaże się niemożliwe, ma 14 dni od dnia, w którym stało się to możliwe, najpóźniej 90 dni od zgłoszenia, a bezsporną część wypłaca już w pierwszym terminie (art. 14 ust. 2). Odmowa albo kwota niższa od żądanej wymaga pisma z podstawą prawną i pouczeniem o drodze sądowej (art. 14 ust. 3).
Masz autocasco? Możesz naprawić auto z własnej polisy i zostawić rozliczenie ubezpieczycielom. AC jest dobrowolne, więc wszystko wynika z ogólnych warunków umowy: udział własny, amortyzacja części, wpływ na zniżki.
Sprawca bez OC albo zbiegły to zadanie dla Funduszu. Roszczenie zgłaszasz przez którykolwiek zakład ubezpieczeń oferujący OC komunikacyjne, a ten nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia (art. 108 ust. 1). Zakład zbiera dokumentację i przesyła ją do Funduszu, który zaspokaja roszczenie w 30 dni od otrzymania akt szkody (art. 109 ust. 1). Zakres pomocy zależy od tego, czy sprawcę ustalono. Kierowca znany, lecz bez polisy: Fundusz odpowiada za szkody na osobie i w mieniu (art. 98 ust. 1 pkt 3 lit. a). Kierowca nieustalony: szkody na osobie pokrywa zawsze, a uszkodzone auto tylko wtedy, gdy ktoś zginął albo doznał naruszenia czynności narządu ciała trwającego dłużej niż 14 dni, i pomniejsza wypłatę o równowartość 300 euro (art. 98 ust. 1 pkt 1 i 2). Po ucieczce z parkingu, gdy nikomu nic się nie stało, za samą blachę Fundusz nie zapłaci.
Najczęstsze błędy i pułapki
- Sprawca podpisuje, a po tygodniu odwołuje. Dokument zostaje dowodem w postępowaniu, choć uznanie roszczenia przez ubezpieczonego nie wiąże zakładu, który wcześniej się na nie nie zgodził (art. 21 ust. 1). O odpowiedzialności rozstrzyga własna likwidacja ubezpieczyciela.
- Dane wzięte na słowo. Sfotografuj dowód osobisty, prawo jazdy i dowód rejestracyjny, a numer polisy przepisz z dokumentu.
- Podpis pod zdaniem zamykającym zakres szkody, w stylu uszkodzenia ograniczają się do zderzaka. Prawdziwy rachunek widać dopiero po rozebraniu auta w serwisie.
- Odjazd, zanim spisaliście komplet danych. Bez numeru polisy i nazwy ubezpieczyciela nie ruszy żadna likwidacja.
- Brak szkicu i zdjęć. Za miesiąc zostanie samo słowo przeciw słowu.
- Ból karku następnego dnia zbywany machnięciem ręki. Szkodę na osobie zgłaszasz jako odrębne roszczenie, także później, bo termin z art. 14 ust. 1 biegnie od dnia jej zgłoszenia. Przy poważniejszych obrażeniach zawiadom policję, bo to już wypadek. Pozostałe pisma po zdarzeniu drogowym znajdziesz wśród oświadczeń.
Prawomat spisze to za Was
Odpowiedz w generatorze na kilka pytań o kierowców, pojazdy, polisy i przebieg zdarzenia. Dostaniesz gotowe oświadczenie o kolizji z rubrykami dla obu stron, wykazem uszkodzeń oraz miejscem na szkic i podpisy.
Podstawa prawna
- Ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz.U. 1997 nr 98 poz. 602): art. 44 ust. 1 (zatrzymanie pojazdu, zabezpieczenie miejsca, usunięcie pojazdu z drogi, podanie danych i ubezpieczyciela OC), art. 44 ust. 2 (obowiązki, gdy jest zabity lub ranny) - ISAP
- Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152): art. 14 ust. 1-3 (termin 30 dni, wyjątek 14/90 dni, pisemna odmowa), art. 19 ust. 1 (roszczenie wprost do ubezpieczyciela sprawcy), art. 21 ust. 1 (uznanie roszczenia nie wiąże zakładu), art. 98 ust. 1 (zakres odpowiedzialności UFG), art. 104 ust. 1 pkt 1, ust. 7 i ust. 9 (bezpłatne udostępnianie danych o umowie OC online), art. 108 ust. 1 (zgłoszenie roszczenia przez dowolny zakład), art. 109 ust. 1 (30 dni od otrzymania akt szkody) - ISAP
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553): art. 177 § 1 i § 2 (wypadek w komunikacji) w związku z art. 157 § 1 (obrażenia trwające dłużej niż 7 dni) - ISAP
- Polska Izba Ubezpieczeń: wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym - druk do pobrania (wersja polska i polsko-angielska), przyjmowany w krajach Unii Europejskiej
Może Cię też zainteresować
Więcej w kategorii: Oświadczenie
- Dobrowolne poddanie się egzekucji - dlaczego działa tylko w akcie notarialnym
- Oświadczenie do Warty
- Oświadczenie kierownika robót
- Oświadczenie o dochodach
- Oświadczenie o odpowiedzialności
- Oświadczenie o pracy za granicą
- Oświadczenie o rezygnacji z PPK
- Oświadczenie o stanie technicznym budynku
- Oświadczenie o wyborze podatku
- Oświadczenie o zamieszkaniu
- Oświadczenie Orange
- Oświadczenie RODO
Warto przeczytać
Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.
Najczęstsze pytania
Czym wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym różni się od zwykłej kartki?
Jak sprawdzić, czy sprawca kolizji naprawdę ma OC?
Ile ubezpieczyciel sprawcy ma czasu na wypłatę odszkodowania?
Co zrobić, gdy sprawca nie miał OC albo uciekł z miejsca zdarzenia?
Czy sprawca może wycofać się z podpisanego oświadczenia?
Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.
Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.
Stwórz pismo za darmo