Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie sprawcy szkody

Stan prawny na 2026-07-12

Oświadczenie sprawcy szkody to kartka, na której winny kierowca przyznaje się do spowodowania szkody i zostawia poszkodowanemu numer swojej polisy OC. Żadna ustawa nie narzuca jego wzoru, ale od tego, co się w nim znajdzie, zależy, czy ubezpieczyciel w ogóle ruszy z likwidacją.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie sprawcy szkody: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], dnia [DATA], godz. [GODZINA]

OŚWIADCZENIE SPRAWCY SZKODY

1. Sprawca szkody
Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]
Adres: [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ]
PESEL: [PESEL]
Prawo jazdy nr: [NUMER], kat. [KATEGORIA]
Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER REJESTRACYJNY], VIN [NUMER VIN]
Posiadacz pojazdu (jeśli inny niż kierujący): [IMIĘ I NAZWISKO / ADRES]
Polisa OC nr: [NUMER POLISY], zakład ubezpieczeń: [PEŁNA NAZWA UBEZPIECZYCIELA], ważna do: [DATA]

2. Poszkodowany
Imię i nazwisko: [IMIĘ I NAZWISKO]
Adres: [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ], telefon: [NUMER]
Pojazd: [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER REJESTRACYJNY]

3. Miejsce i przebieg zdarzenia
Miejsce: [DOKŁADNY ADRES LUB ODCINEK DROGI, np. parking przy ul. ... / skrzyżowanie ul. ... z ul. ...]
Oświadczam, że w wyniku [OPIS MANEWRU, np. cofania bez upewnienia się co do wolnej przestrzeni za pojazdem / niezachowania bezpiecznej odległości od poprzedzającego pojazdu / wymuszenia pierwszeństwa przy wyjeździe z drogi podporządkowanej] doprowadziłem do uszkodzenia pojazdu poszkodowanego i przyznaję się do wyłącznego spowodowania tej szkody.

4. Uszkodzenia w pojeździe poszkodowanego
[WYKAZ, np. lewe przednie drzwi - wgniecenie i zarysowanie lakieru, lewe lusterko - wyrwane]
Uszkodzenia w moim pojeździe: [WYKAZ / brak]

5. Okoliczności dodatkowe
Nikt z uczestników zdarzenia nie odniósł obrażeń: [TAK / NIE]
Policja na miejscu: [nie była wzywana / sporządziła notatkę]
Świadkowie: [IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON / brak]
Szkic sytuacyjny: [w załączeniu - ustawienie pojazdów, kierunki jazdy, oznaczenie miejsca uderzenia]

6. Zobowiązania
Zgodnie z art. 16 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych przekazuję poszkodowanemu dane mojej polisy OC i zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić o zdarzeniu mój zakład ubezpieczeń. Oświadczenie składam dobrowolnie i zgodnie z prawdą.

Podpis sprawcy: [CZYTELNY PODPIS]
Podpis poszkodowanego: [CZYTELNY PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Cofnąłeś na parkingu prosto w cudzy zderzak. Blacha wgnieciona, nikomu nic się nie stało, a drugi kierowca podsuwa Ci kartkę i długopis. To oświadczenie sprawcy szkody: przyznanie się do winy wraz z numerem polisy OC, dzięki któremu poszkodowany rozliczy naprawę u Twojego ubezpieczyciela.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie sprawcy szkody

Kiedy podpisujesz oświadczenie sprawcy szkody

Ta strona patrzy na sprawę oczami sprawcy, czyli tego, kto ma się podpisać. Wyjeżdżasz tyłem z miejsca postojowego i szorujesz po drzwiach sąsiedniego auta. Otwierasz drzwi pod nadjeżdżający samochód. Wjeżdżasz w tył poprzedzającego pojazdu na światłach. Kończy się na blasze, winy nikt nie kwestionuje, a poszkodowany chce odzyskać pieniądze za naprawę.

Nikt nie może zmusić Cię do podpisania przyznania się do winy. Podpisujesz, bo zawiniłeś i bo obaj unikacie wtedy czekania na patrol. Gdy nie masz pewności, jak doszło do zderzenia, rozsądniej wezwać policję.

Podstawa prawna, czyli czego naprawdę wymaga przepis

Uczciwa odpowiedź brzmi: żadna ustawa nie przewiduje wzoru takiego oświadczenia ani nie mówi, co ma się w nim znaleźć. To dokument zwyczajowy, którego siła bierze się z tego, że jest dowodem w postępowaniu likwidacyjnym. Przepisy regulują za to samą sytuację.

Prawo o ruchu drogowym każe Ci zatrzymać pojazd, zadbać o bezpieczeństwo w miejscu zdarzenia, usunąć auto z drogi, jeżeli nie ma zabitego ani rannego, oraz podać na żądanie uczestnika zdarzenia swoje dane, dane posiadacza pojazdu i dane zakładu ubezpieczeń, z którym masz OC (art. 44 ust. 1). Gdy jest zabity lub ranny, obowiązki wyglądają inaczej: udzielasz pomocy, wzywasz pogotowie i policję, zostajesz na miejscu i powstrzymujesz się od alkoholu do czasu badania (art. 44 ust. 2). Dlatego kartka wystarcza przy samej blasze i nigdy nie wystarcza, gdy ktoś ucierpiał.

Drugi filar to ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych. Masz obowiązek przekazać pozostałym uczestnikom informacje pozwalające zidentyfikować Twojego ubezpieczyciela i Twoją umowę oraz niezwłocznie zawiadomić o zdarzeniu swój zakład ubezpieczeń (art. 16). Poszkodowany kieruje potem roszczenie wprost do Twojego ubezpieczyciela (art. 19 ust. 1) i na tym polega sens tej kartki.

Terminu na spisanie oświadczenia nie ma, bo powstaje ono na miejscu. Zamiast pisać od zera, sięgnij po wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym, europejski druk Polskiej Izby Ubezpieczeń. Ma gotowe rubryki, instrukcję i miejsce na szkic.

Co powinno zawierać oświadczenie sprawcy szkody

  • Datę, godzinę oraz dokładne miejsce, najlepiej z adresem albo numerem drogi.
  • Dane obu kierowców: imię i nazwisko, adres, PESEL, numer i kategorię prawa jazdy.
  • Dane obu pojazdów: markę, model, numer rejestracyjny i numer VIN.
  • Numer polisy OC sprawcy, pełną nazwę zakładu ubezpieczeń i datę ważności polisy.
  • Opis manewru, który doprowadził do zderzenia, a nie samo słowo “kolizja”.
  • Zdanie, w którym sprawca wprost przyznaje się do spowodowania szkody.
  • Wykaz uszkodzeń w pojeździe poszkodowanego.
  • Szkic sytuacyjny: ustawienie aut, kierunki jazdy, miejsce uderzenia.
  • Dane świadków i czytelne podpisy obu stron.

Więcej pism po zdarzeniu drogowym znajdziesz wśród oświadczeń.

Co podpis naprawdę oznacza dla sprawcy

Przyznanie się na papierze nie wiąże ubezpieczyciela. Zakład prowadzi własną likwidację i sam ustala, kto odpowiada oraz które uszkodzenia pochodzą z tego zdarzenia. Twój podpis waży dużo, choć wypłaty nikt na jego podstawie nie zagwarantuje.

Skutki bywają dotkliwsze, niż zakłada większość kierowców. Ubezpieczyciel zapłaci poszkodowanemu, ale w czterech sytuacjach zażąda tych pieniędzy z powrotem od Ciebie: gdy wyrządziłeś szkodę umyślnie lub po użyciu alkoholu albo środków odurzających, nie miałeś wymaganych uprawnień do kierowania, wszedłeś w posiadanie pojazdu wskutek przestępstwa albo zbiegłeś z miejsca zdarzenia (art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Nazywa się to regresem i potrafi kosztować równowartość całego odszkodowania.

Gdy jechałeś bez ważnego OC, poszkodowanemu zapłaci Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, a Fundusz zażąda zwrotu tej kwoty od sprawcy i od osoby, która nie dopełniła obowiązku ubezpieczenia (art. 110 ust. 1). Do tego dochodzi opłata za brak polisy.

Oświadczenie czy policja

Kartka jest szybsza. Policja daje mocniejszy dowód: funkcjonariusz sporządza notatkę, a sprawca zwykle dostaje mandat za spowodowanie zagrożenia bezpieczeństwa w ruchu drogowym (art. 86 § 1 Kodeksu wykroczeń) oraz punkty karne. Notatka bywa bezcenna, gdy sprawca po tygodniu zmienia zdanie albo gdy jego dane okazują się zmyślone.

Policję wezwij bezwzględnie, gdy ktoś jest ranny lub zabity, podejrzewasz alkohol albo środki odurzające, uczestnik odjeżdża, nie ma ważnego OC, jego danych nie sposób zweryfikować, spieracie się o winę albo ucierpiało cudze mienie, choćby bariera, znak drogowy czy ogrodzenie. Kierowca po alkoholu odpowiada surowiej: grozi mu areszt, ograniczenie wolności albo grzywna nie niższa niż 2500 zł (art. 86 § 2), a przy naruszeniu czynności narządu ciała grzywna zaczyna się od 1500 zł (art. 86 § 1a).

Najczęstsze błędy

  • Podpis pod cudzym opisem bez przeczytania go. Nie firmuj wersji zdarzenia, której tak nie pamiętasz.
  • Samo “wina moja” bez opisu manewru. Ubezpieczyciel musi wiedzieć, kto komu zajechał drogę i jak.
  • Brak numeru polisy i nazwy ubezpieczyciela. Poszkodowany nie ma wtedy gdzie zgłosić szkody.
  • Kartka za wycieraczką z samym telefonem. Odjazd bez pełnych danych bywa traktowany jako ucieczka z miejsca zdarzenia, a stąd blisko do regresu.
  • Zero zdjęć i szkicu. Ustawienie aut, uszkodzenia i tablice fotografujesz, zanim ktokolwiek ruszy z miejsca.
  • Dane wzięte na słowo. Porównaj wpisy z dowodem osobistym i dowodem rejestracyjnym sprawcy.

Prawomat ułoży to pismo za Ciebie

Odpowiedz w generatorze na kilka pytań o pojazdy, polisę i przebieg zdarzenia. Dostaniesz gotowe oświadczenie sprawcy szkody z kompletem danych, opisem manewru, wykazem uszkodzeń i miejscem na podpisy.

Podstawa prawna

Podobne: Oświadczenie

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Czy oświadczenie sprawcy szkody ma jakiś urzędowy wzór?
Nie. Żaden przepis nie określa formularza ani obowiązkowej treści takiego pisma, więc ważna jest zwykła kartka z podpisami obu kierowców. Bezpieczniej wypełnić wspólne oświadczenie o zdarzeniu drogowym, europejski druk Polskiej Izby Ubezpieczeń, bo prowadzi Cię po rubrykach i nic nie umknie.
Czy sprawca ma obowiązek podpisać oświadczenie?
Podpisania przyznania się do winy nikt nie może wymusić. Prawo o ruchu drogowym nakazuje jedynie podać na żądanie uczestnika zdarzenia swoje dane, dane posiadacza pojazdu oraz dane zakładu ubezpieczeń, w którym wykupiono OC (art. 44 ust. 1). Odmowa podania tych danych łamie już przepis.
Czy ubezpieczyciel musi wypłacić odszkodowanie, skoro sprawca się przyznał?
Podpis sprawcy waży w postępowaniu bardzo dużo. Zakład ubezpieczeń prowadzi jednak własną likwidację i sam ustala, kto odpowiada za zdarzenie oraz jaka część uszkodzeń z niego wynika. Może zakwestionować zakres szkody albo uznać, że winę ponoszą obaj kierowcy. Gwarancji automatycznej wypłaty nie ma.
Kiedy zamiast oświadczenia trzeba wezwać policję?
Zawsze, gdy ktoś jest ranny lub zabity, gdy podejrzewasz u sprawcy alkohol lub środki odurzające, gdy odjeżdża z miejsca zdarzenia, nie ma ważnego OC albo jego danych nie da się zweryfikować. Policję wzywa się też przy sporze o winę i przy uszkodzeniu cudzego mienia.
Czy podpisanie oświadczenia chroni sprawcę przed płaceniem z własnej kieszeni?
Nie zawsze. Ubezpieczyciel wypłaci pieniądze poszkodowanemu, ale może zażądać ich zwrotu od sprawcy, jeżeli ten wyrządził szkodę umyślnie, po alkoholu lub środkach odurzających, nie miał uprawnień do kierowania, ukradł pojazd albo zbiegł z miejsca zdarzenia (art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo