Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Stan prawny na 2026-07-15

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej to kartka, na której przyznajesz się do spowodowania stłuczki i podajesz numer swojego OC. Dla poszkodowanego to przepustka do wypłaty od Twojego ubezpieczyciela, a dla Ciebie dokument, który w kilku sytuacjach może wrócić do Ciebie regresem.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA], godz. [GODZINA]

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Ja, niżej podpisany:
[IMIĘ I NAZWISKO], zam. [ULICA, KOD, MIEJSCOWOŚĆ]
PESEL: [PESEL], prawo jazdy nr [NUMER], kat. [KATEGORIA], tel. [NUMER]
kierujący pojazdem [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER], VIN [NUMER],
ubezpieczonym w zakresie OC w [PEŁNA NAZWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ], polisa nr [NUMER], ważna do [DATA],

oświadczam, że z mojej wyłącznej winy spowodowałem kolizję drogową opisaną poniżej.

Poszkodowany:
[IMIĘ I NAZWISKO], tel. [NUMER], pojazd [MARKA I MODEL], nr rej. [NUMER]

Przebieg zdarzenia:
W dniu [DATA] o godz. [GODZINA] w [DOKŁADNE MIEJSCE, np. na parkingu przy ul. ... / na skrzyżowaniu ul. ... z ul. ...], wskutek [OPIS MANEWRU, np. cofania bez upewnienia się co do przestrzeni za pojazdem / niezachowania bezpiecznej odległości i najechania na tył], doprowadziłem do zderzenia z pojazdem poszkodowanego.

Uszkodzenia w pojeździe poszkodowanego: [WYKAZ, np. tylny zderzak, klapa bagażnika, prawy tylny reflektor].
Uszkodzenia w moim pojeździe: [WYKAZ / brak].
Nikt z uczestników nie odniósł obrażeń.

Ponadto oświadczam, że w chwili zdarzenia byłem trzeźwy i nie znajdowałem się pod wpływem środków odurzających, posiadałem ważne uprawnienia do kierowania oraz pozostałem na miejscu do spisania danych. [Zaznaczenie zgodne z prawdą - ma znaczenie przy ewentualnym regresie z art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.]

Policja na miejscu: [nie była wzywana / sporządziła notatkę].
Świadkowie: [IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON / brak].
Szkic sytuacyjny: [w załączeniu].

Oświadczenie składam dobrowolnie i zgodnie z prawdą, w dwóch egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Wyrażam zgodę na przekazanie go mojemu ubezpieczycielowi w celu likwidacji szkody z mojego OC.

Podpis sprawcy: [CZYTELNY PODPIS]
Podpis poszkodowanego: [CZYTELNY PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Cofnąłeś na parkingu i usłyszałeś chrupnięcie cudzego lakieru. Wjechałeś komuś w tył na światłach. Blacha wygięta, ludzie cali, a drugi kierowca czeka, aż napiszesz, że to Twoja wina. To właśnie oświadczenie sprawcy kolizji drogowej: przyznajesz się do spowodowania stłuczki i podajesz numer swojego OC, żeby poszkodowany rozliczył naprawę u Twojego ubezpieczyciela.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Kiedy piszesz je jako sprawca kolizji

Ta strona patrzy na zdarzenie z Twojej strony, czyli tego, kto zawinił i ma się podpisać. Kartka wystarcza, gdy skończyło się na blasze, nikt nie odniósł obrażeń, a Ty nie masz wątpliwości, że to Ty spowodowałeś stłuczkę. Tyle trzeba, żeby rozjechać się bez patrolu.

Granica jest prosta. Dopóki są same wgniecenia, mówimy o kolizji. Gdy pojawia się choćby jeden ranny, zdarzenie staje się wypadkiem i sama kartka odpada. Wtedy zostajesz na miejscu, wzywasz pogotowie i policję oraz nie zacierasz śladów (art. 44 ust. 2 Prawa o ruchu drogowym). Przy zwykłej kolizji przepis wymaga mniej: zatrzymania pojazdu, usunięcia go z drogi i podania na żądanie drugiego kierowcy swoich danych, danych posiadacza auta oraz nazwy zakładu, w którym masz OC (art. 44 ust. 1). Policję warto wezwać, gdy druga strona podważa Twoją winę albo jej dane wyglądają na zmyślone.

Dlaczego Twój podpis uruchamia wypłatę z OC

Za spowodowanie kolizji odpowiadasz na zasadzie winy. Kodeks cywilny mówi, że przy zderzeniu pojazdów ich kierowcy rozliczają się na zasadach ogólnych (art. 436 § 2 w związku z art. 415 k.c.), a naprawić szkodę ma ten, kto ją zawinił. Tej naprawy nie finansujesz z własnej kieszeni, bo za Ciebie płaci obowiązkowe OC: ubezpieczyciel pokrywa szkody, które wyrządziłeś osobom trzecim (art. 822 § 1 k.c.).

Dlatego Twoje przyznanie się waży tak dużo. Podpis dokumentuje Twoją winę, a to ona jest podstawą roszczenia poszkodowanego. Z gotowym oświadczeniem poszkodowany idzie wprost do Twojego zakładu ubezpieczeń, bo uprawniony do odszkodowania może dochodzić roszczenia bezpośrednio od ubezpieczyciela (art. 822 § 4 k.c., art. 19 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Na wypłatę zakład ma zwykle 30 dni od zgłoszenia szkody (art. 14 ust. 1 tej ustawy). Sam Twój podpis go nie wiąże, bo prowadzi własną likwidację, lecz bez niego poszkodowany zaczyna od zera. Zrób dwa egzemplarze, jeden zostaw poszkodowanemu i zawiadom o kolizji swojego ubezpieczyciela.

Co powinno zawierać oświadczenie sprawcy

Napisz je choćby na zwykłej kartce, ważne, żeby znalazły się na niej:

  • data, godzina i miejsce, najlepiej z adresem, numerem drogi albo nazwą parkingu;
  • Twoje dane jako sprawcy: imię i nazwisko, adres, PESEL, numer i kategoria prawa jazdy, telefon;
  • dane poszkodowanego wystarczające, by ubezpieczyciel miał się z kim kontaktować;
  • marka, model, numer rejestracyjny i VIN obu pojazdów;
  • pełna nazwa Twojego zakładu ubezpieczeń, numer polisy OC i data jej ważności;
  • zdanie, w którym wprost przyznajesz się do spowodowania kolizji, wraz z opisem manewru;
  • wykaz uszkodzeń w aucie poszkodowanego oraz szkic z ustawieniem pojazdów;
  • czytelne podpisy obu kierowców pod dwoma egzemplarzami.

Zamiast pisać od zera, możesz sięgnąć po wspólny druk opisany przy oświadczeniu o kolizji.

Regres, czyli kiedy zapłacisz z własnej kieszeni

Zwykle za Twój błąd płaci ubezpieczyciel i na tym się kończy. W kilku sytuacjach jednak najpierw wypłaci pieniądze poszkodowanemu, a potem zażąda ich zwrotu od Ciebie. To regres z art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Obejmuje kierującego, który:

  • prowadził po alkoholu lub środkach odurzających albo wyrządził szkodę umyślnie;
  • prowadził auto zdobyte wskutek przestępstwa;
  • nie miał wymaganych uprawnień do kierowania pojazdem;
  • zbiegł z miejsca zdarzenia.

Ostatni punkt dotyka właśnie sprawców kolizji. Karteczka za wycieraczką z samym numerem telefonu, bez kompletu danych, bywa traktowana jak ucieczka. Dlatego w oświadczeniu warto od razu zaznaczyć, że byłeś trzeźwy, miałeś ważne prawo jazdy i zostałeś na miejscu do końca.

Najczęstsze błędy sprawcy

  • Podpis pod cudzym opisem, którego nie przeczytałeś. Nie firmuj wersji, której tak nie pamiętasz.
  • Samo wina moja, bez opisu manewru. Ubezpieczyciel musi wiedzieć, kto komu i jak zajechał drogę.
  • Odjazd, zanim spisaliście komplet danych. To najprostsza droga do zarzutu ucieczki i regresu.
  • Brak numeru polisy i nazwy ubezpieczyciela. Bez nich poszkodowany nie ma gdzie zgłosić szkody.
  • Zero zdjęć i szkicu. Ustawienie aut, tablice i uszkodzenia sfotografuj, zanim ruszycie z miejsca.

Pozostałe pisma po stłuczce znajdziesz wśród oświadczeń.

Prawomat napisze to za Ciebie

Odpowiedz w generatorze na kilka pytań o kierowców, pojazdy, polisę i przebieg zdarzenia. Dostaniesz gotowe oświadczenie sprawcy kolizji z przyznaniem się do winy, opisem manewru, wykazem uszkodzeń i miejscem na podpisy obu stron.

Podstawa prawna

Podobne: Oświadczenie

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Czy jako sprawca kolizji muszę podpisać oświadczenie?
Nikt nie zmusi Cię do podpisania przyznania się do winy. Prawo o ruchu drogowym każe Ci jedynie na żądanie drugiego kierowcy przekazać swoje dane, dane właściciela auta oraz nazwę zakładu z Twoim OC (art. 44 ust. 1). Podpisujesz dobrowolnie, bo bez tego poszkodowany trudniej odzyska pieniądze.
Czy przyznanie się do winy oznacza, że zapłacę za naprawę?
Zwykle nie. Naprawę pokrywa Twoje obowiązkowe OC, a nie Ty osobiście (art. 822 § 1 Kodeksu cywilnego). Wyjątkiem jest regres: gdy prowadziłeś po alkoholu, bez uprawnień, kradzionym autem albo uciekłeś z miejsca, zakład wypłaci poszkodowanemu, a potem zażąda zwrotu od Ciebie (art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).
Czy oświadczenie sprawcy kolizji wystarczy bez wzywania policji?
Przy zwykłej kolizji, czyli gdy ucierpiały tylko auta i nikomu nic się nie stało, tak. Nie musisz wzywać patrolu ani jechać do notariusza, wystarczą podpisy obu kierowców. Policja jest konieczna dopiero wtedy, gdy ktoś jest ranny, bo zdarzenie staje się już wypadkiem.
Czy mogę wycofać podpisane oświadczenie sprawcy kolizji?
Podpisu nie cofniesz jednym ruchem, bo dokument staje się dowodem. Możesz jednak zmienić stanowisko, jeśli podpisałeś pod presją albo w przekonaniu, które okazało się błędne, i dostarczyć zakładowi materiał podważający Twoją winę. Ostatnie słowo i tak należy do likwidatora, który bada całość okoliczności.
Co grozi sprawcy kolizji, który odjedzie z miejsca?
Ucieczka zamienia drobną stłuczkę w poważny problem. Ubezpieczyciel dalej wypłaci odszkodowanie poszkodowanemu, ale odzyska je od Ciebie w ramach regresu (art. 43 pkt 4 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Za ucieczkę uchodzi też zniknięcie z parkingu bez zostawienia kompletu danych, nie tylko ostentacyjny odjazd.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo