Oświadczenie o urlopie rodzicielskim
Stan prawny na 2026-08-14
Od 2023 roku urlop rodzicielski jest własnym prawem każdego z rodziców, a dziewięć tygodni z jego wymiaru należy wyłącznie do jednego z nich. Do wniosku urlopowego dołączasz oświadczenie o tym, czy i kiedy z tego samego urlopu zamierza korzystać drugi rodzic.
Oświadczenie o urlopie rodzicielskim: wzór PDF i Word
[Miejscowość, data] [Imię i nazwisko pracownika] [Stanowisko / dział] PESEL: [numer] [Nazwa i adres pracodawcy] OŚWIADCZENIE o zamiarze korzystania z urlopu rodzicielskiego przez drugiego rodzica dziecka (załącznik do wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego, § 15 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z dnia 11 marca 2025 r., Dz.U. 2025 poz. 322) Dotyczy dziecka: [imię i nazwisko dziecka], ur. [data urodzenia]. 1. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], w okresie od [data] do [data], objętym moim wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego, nie zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego ani z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego. ALBO 1. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego / z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie od [data] do [data], w wymiarze [liczba] tygodni. 2. Do dnia dzisiejszego wykorzystałam/wykorzystałem [liczba] tygodni urlopu rodzicielskiego (albo zasiłku macierzyńskiego za odpowiadający mu okres) w [liczba] częściach. 3. Wnioskowany okres obejmuje / nie obejmuje 9 tygodni przysługujących mi wyłącznie, o których mowa w art. 182(1a) § 4 Kodeksu pracy. Załączniki: - odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (o ile nie znajduje się w moich aktach osobowych). [Podpis pracownika]
Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.
Wracasz do pracy i chcesz, żeby resztę urlopu wykorzystał partner. Zanim pracodawca udzieli Ci urlopu rodzicielskiego, musi wiedzieć jedno: czy drugi rodzic sięga po ten sam urlop i w jakich tygodniach.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.
Napisz oświadczenie o urlopie rodzicielskim
Kiedy składasz to oświadczenie
Oświadczenie o urlopie rodzicielskim jest załącznikiem do wniosku urlopowego. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 11 marca 2025 r. (Dz.U. 2025 poz. 322) każe dołączyć do wniosku oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego przez drugiego rodzica w okresie objętym wnioskiem, albo o okresie, w którym drugi rodzic zamierza z niego skorzystać (§ 15 ust. 2 pkt 2).
Trzy typowe sytuacje: matka wraca do pracy i wskazuje miesiąc, od którego urlop przejmuje ojciec; ojciec sięga po swoje dziewięć tygodni, a matka w tym samym czasie pobiera zasiłek; oboje chcą być na urlopie równolegle przez kilka tygodni.
Sprawdź datę rozporządzenia, na które powołuje się wzór ściągnięty z internetu. Poradniki wciąż odsyłają do rozporządzenia z 8 maja 2023 r. (Dz.U. 2023 poz. 937), które utraciło moc 19 marca 2025 r.
Ile tygodni i czego nie da się przenieść
Kodeks pracy daje rodzicom łącznie do 41 tygodni urlopu przy jednym dziecku z jednego porodu i do 43 tygodni przy porodzie mnogim (art. 182(1a) § 1 i § 3). Gdy dziecko ma zaświadczenie z ustawy „Za życiem”, wymiar rośnie do 65 albo 67 tygodni (§ 2).
Z tej puli każdemu z rodziców przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni, którego nie można przenieść na drugie z nich (§ 4). Skorzystanie z urlopu w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie tej wyłącznej części (§ 5). Oboje mogą przebywać na urlopie jednocześnie, byle łączny wymiar nie przekroczył 41, 43, 65 albo 67 tygodni (§ 6). Gdy jedno z rodziców pobiera zasiłek macierzyński za okres odpowiadający urlopowi rodzicielskiemu, drugie może w tym czasie korzystać z samego urlopu (§ 7).
Urlop bierzesz jednorazowo albo najwyżej w 5 częściach, do końca roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia (art. 182(1c)).
Wniosek: termin i zawartość
Wniosek składasz w postaci papierowej albo elektronicznej nie później niż 21 dni przed rozpoczęciem urlopu, a pracodawca ma obowiązek go uwzględnić (art. 182(1d) § 1). Sam wniosek zawiera trzy elementy: Twoje imię i nazwisko, wskazanie dotychczas wykorzystanego urlopu lub zasiłku wraz z liczbą części, oraz okres, na jaki urlop ma być udzielony (§ 15 ust. 1 rozporządzenia).
Dołączasz do niego odpis skrócony aktu urodzenia dziecka i opisane wyżej oświadczenie o drugim rodzicu. Dokumentów leżących już w Twoich aktach osobowych nie składasz drugi raz (§ 22), a przy kopii pracodawca może zażądać okazania oryginału (§ 23). Klauzula o odpowiedzialności karnej jest tu zbędna, bo odbierania tego oświadczenia pod takim rygorem nie przewiduje żaden przepis.
Ile wypłaci ZUS
Zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego wynosi 70% podstawy wymiaru (art. 31 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Jeżeli matka w ciągu 21 dni po porodzie złoży wniosek o wypłatę zasiłku za cały okres macierzyńskiego i rodzicielskiego (art. 30a ust. 1), stawka za oba te okresy wynosi 81,5% (art. 31 ust. 3). Dziewięć tygodni zarezerwowanych dla drugiego rodzica jest płatne 70% zawsze (art. 31 ust. 3f).
Przy łączeniu urlopu z pracą u pracodawcy udzielającego urlopu, w wymiarze do połowy etatu (art. 182(1e) § 1), zasiłek maleje proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy (art. 31 ust. 4a), a sam urlop wydłuża się, najdalej do 82 albo 86 tygodni (art. 182(1f) § 1).
Gdy pracodawca odmawia
Wniosku o urlop rodzicielski pracodawca nie ocenia, tylko go uwzględnia. Odmowa jest naruszeniem przepisów o uprawnieniach pracowników związanych z rodzicielstwem, zagrożonym grzywną od 2000 zł do 60 000 zł (art. 281 § 1 pkt 5), a zgłasza się ją okręgowemu inspektorowi pracy. Inaczej wygląda wniosek o łączenie urlopu z pracą: tam pracodawca może odmówić ze względu na organizację albo rodzaj pracy i ma 7 dni na podanie przyczyny (art. 182(1e) § 2).
Od dnia złożenia wniosku do końca urlopu pracodawca nie może Cię zwolnić ani prowadzić przygotowań do zwolnienia (art. 177 § 1). Gdy złożysz wniosek wcześniej niż na 21 dni przed urlopem, ochrona i tak zaczyna działać 21 dni przed jego rozpoczęciem (art. 177 § 1(1) pkt 2).
Najczęstsze błędy
- Traktowanie urlopu jako uprawnienia matki, którym „dzieli się” z ojcem. Wymiar przysługuje obojgu łącznie, a 9 tygodni każdego z rodziców nie przechodzi na drugie z nich.
- Wniosek złożony na dwa tygodnie przed planowanym urlopem, czyli po terminie z art. 182(1d) § 1.
- Pominięcie oświadczenia o drugim rodzicu, przez co pracodawca wzywa do uzupełnienia i data startu urlopu się przesuwa.
- Liczenie na 81,5% bez wniosku złożonego w ciągu 21 dni po porodzie.
- Przekonanie, że urlop przepada z pierwszymi urodzinami dziecka. Granicą jest koniec roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 lat.
Pozostałe pisma pracownicze zebraliśmy w hubie oświadczenia.
Podstawa prawna
- Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy: art. 182(1a) (wymiar 41/43 i 65/67 tygodni, 9 tygodni wyłącznych dla każdego z rodziców), art. 182(1c) (5 części, do końca roku, w którym dziecko kończy 6 lat), art. 182(1d) (wniosek na 21 dni przed, obowiązek uwzględnienia, rezygnacja za zgodą pracodawcy), art. 182(1e) i 182(1f) (łączenie z pracą i wydłużenie urlopu), art. 177 (ochrona przed zwolnieniem), art. 281 § 1 pkt 5 (grzywna) - ISAP
- Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 marca 2025 r. w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków (Dz.U. 2025 poz. 322): § 15 (treść wniosku i oświadczenie o drugim rodzicu), § 16, § 22, § 23 - ISAP
- Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa: art. 30a (wniosek w ciągu 21 dni po porodzie), art. 31 ust. 2, 3, 3f, 3g, 4 i 4a (stawki 70%, 81,5% i wyrównanie) - ISAP
- ZUS: zasiłek macierzyński, zasady przyznawania i wzory formularzy
Może Cię też zainteresować
Więcej w kategorii: Oświadczenie
- Dobrowolne poddanie się egzekucji - dlaczego działa tylko w akcie notarialnym
- Oświadczenie do Warty
- Oświadczenie kierownika robót
- Oświadczenie o darowiźnie - forma, podatek i odwołanie
- Oświadczenie o odbiorze dziecka
- Oświadczenie o pracy w gospodarstwie rolnym
- Oświadczenie o rezygnacji z funkcji członka zarządu
- Oświadczenie o stanie majątkowym
- Oświadczenie o wyborze podatku
- Oświadczenie o zamieszkaniu
- Oświadczenie Orange
- Oświadczenie RODO
Warto przeczytać
Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.
Najczęstsze pytania
Ile tygodni urlopu rodzicielskiego przysługuje rodzicom?
Których tygodni nie mogę przekazać drugiemu rodzicowi?
Ile czasu przed urlopem trzeba złożyć wniosek?
Ile wynosi zasiłek za okres urlopu rodzicielskiego?
Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.
Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.
Stwórz pismo za darmo