Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie o urlopie rodzicielskim

Stan prawny na 2026-08-14

Od 2023 roku urlop rodzicielski jest własnym prawem każdego z rodziców, a dziewięć tygodni z jego wymiaru należy wyłącznie do jednego z nich. Do wniosku urlopowego dołączasz oświadczenie o tym, czy i kiedy z tego samego urlopu zamierza korzystać drugi rodzic.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie o urlopie rodzicielskim: wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko pracownika]
[Stanowisko / dział]
PESEL: [numer]

[Nazwa i adres pracodawcy]

OŚWIADCZENIE
o zamiarze korzystania z urlopu rodzicielskiego przez drugiego rodzica dziecka
(załącznik do wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego,
§ 15 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z dnia 11 marca 2025 r., Dz.U. 2025 poz. 322)

Dotyczy dziecka: [imię i nazwisko dziecka], ur. [data urodzenia].

1. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], w okresie od [data] do [data], objętym moim wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego, nie zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego ani z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego.

ALBO

1. Oświadczam, że drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego / z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie od [data] do [data], w wymiarze [liczba] tygodni.

2. Do dnia dzisiejszego wykorzystałam/wykorzystałem [liczba] tygodni urlopu rodzicielskiego (albo zasiłku macierzyńskiego za odpowiadający mu okres) w [liczba] częściach.

3. Wnioskowany okres obejmuje / nie obejmuje 9 tygodni przysługujących mi wyłącznie, o których mowa w art. 182(1a) § 4 Kodeksu pracy.

Załączniki:
- odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (o ile nie znajduje się w moich aktach osobowych).

[Podpis pracownika]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Wracasz do pracy i chcesz, żeby resztę urlopu wykorzystał partner. Zanim pracodawca udzieli Ci urlopu rodzicielskiego, musi wiedzieć jedno: czy drugi rodzic sięga po ten sam urlop i w jakich tygodniach.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie o urlopie rodzicielskim

Kiedy składasz to oświadczenie

Oświadczenie o urlopie rodzicielskim jest załącznikiem do wniosku urlopowego. Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 11 marca 2025 r. (Dz.U. 2025 poz. 322) każe dołączyć do wniosku oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego przez drugiego rodzica w okresie objętym wnioskiem, albo o okresie, w którym drugi rodzic zamierza z niego skorzystać (§ 15 ust. 2 pkt 2).

Trzy typowe sytuacje: matka wraca do pracy i wskazuje miesiąc, od którego urlop przejmuje ojciec; ojciec sięga po swoje dziewięć tygodni, a matka w tym samym czasie pobiera zasiłek; oboje chcą być na urlopie równolegle przez kilka tygodni.

Sprawdź datę rozporządzenia, na które powołuje się wzór ściągnięty z internetu. Poradniki wciąż odsyłają do rozporządzenia z 8 maja 2023 r. (Dz.U. 2023 poz. 937), które utraciło moc 19 marca 2025 r.

Ile tygodni i czego nie da się przenieść

Kodeks pracy daje rodzicom łącznie do 41 tygodni urlopu przy jednym dziecku z jednego porodu i do 43 tygodni przy porodzie mnogim (art. 182(1a) § 1 i § 3). Gdy dziecko ma zaświadczenie z ustawy „Za życiem”, wymiar rośnie do 65 albo 67 tygodni (§ 2).

Z tej puli każdemu z rodziców przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni, którego nie można przenieść na drugie z nich (§ 4). Skorzystanie z urlopu w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza wykorzystanie tej wyłącznej części (§ 5). Oboje mogą przebywać na urlopie jednocześnie, byle łączny wymiar nie przekroczył 41, 43, 65 albo 67 tygodni (§ 6). Gdy jedno z rodziców pobiera zasiłek macierzyński za okres odpowiadający urlopowi rodzicielskiemu, drugie może w tym czasie korzystać z samego urlopu (§ 7).

Urlop bierzesz jednorazowo albo najwyżej w 5 częściach, do końca roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia (art. 182(1c)).

Wniosek: termin i zawartość

Wniosek składasz w postaci papierowej albo elektronicznej nie później niż 21 dni przed rozpoczęciem urlopu, a pracodawca ma obowiązek go uwzględnić (art. 182(1d) § 1). Sam wniosek zawiera trzy elementy: Twoje imię i nazwisko, wskazanie dotychczas wykorzystanego urlopu lub zasiłku wraz z liczbą części, oraz okres, na jaki urlop ma być udzielony (§ 15 ust. 1 rozporządzenia).

Dołączasz do niego odpis skrócony aktu urodzenia dziecka i opisane wyżej oświadczenie o drugim rodzicu. Dokumentów leżących już w Twoich aktach osobowych nie składasz drugi raz (§ 22), a przy kopii pracodawca może zażądać okazania oryginału (§ 23). Klauzula o odpowiedzialności karnej jest tu zbędna, bo odbierania tego oświadczenia pod takim rygorem nie przewiduje żaden przepis.

Ile wypłaci ZUS

Zasiłek macierzyński za okres urlopu rodzicielskiego wynosi 70% podstawy wymiaru (art. 31 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Jeżeli matka w ciągu 21 dni po porodzie złoży wniosek o wypłatę zasiłku za cały okres macierzyńskiego i rodzicielskiego (art. 30a ust. 1), stawka za oba te okresy wynosi 81,5% (art. 31 ust. 3). Dziewięć tygodni zarezerwowanych dla drugiego rodzica jest płatne 70% zawsze (art. 31 ust. 3f).

Przy łączeniu urlopu z pracą u pracodawcy udzielającego urlopu, w wymiarze do połowy etatu (art. 182(1e) § 1), zasiłek maleje proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy (art. 31 ust. 4a), a sam urlop wydłuża się, najdalej do 82 albo 86 tygodni (art. 182(1f) § 1).

Gdy pracodawca odmawia

Wniosku o urlop rodzicielski pracodawca nie ocenia, tylko go uwzględnia. Odmowa jest naruszeniem przepisów o uprawnieniach pracowników związanych z rodzicielstwem, zagrożonym grzywną od 2000 zł do 60 000 zł (art. 281 § 1 pkt 5), a zgłasza się ją okręgowemu inspektorowi pracy. Inaczej wygląda wniosek o łączenie urlopu z pracą: tam pracodawca może odmówić ze względu na organizację albo rodzaj pracy i ma 7 dni na podanie przyczyny (art. 182(1e) § 2).

Od dnia złożenia wniosku do końca urlopu pracodawca nie może Cię zwolnić ani prowadzić przygotowań do zwolnienia (art. 177 § 1). Gdy złożysz wniosek wcześniej niż na 21 dni przed urlopem, ochrona i tak zaczyna działać 21 dni przed jego rozpoczęciem (art. 177 § 1(1) pkt 2).

Najczęstsze błędy

  • Traktowanie urlopu jako uprawnienia matki, którym „dzieli się” z ojcem. Wymiar przysługuje obojgu łącznie, a 9 tygodni każdego z rodziców nie przechodzi na drugie z nich.
  • Wniosek złożony na dwa tygodnie przed planowanym urlopem, czyli po terminie z art. 182(1d) § 1.
  • Pominięcie oświadczenia o drugim rodzicu, przez co pracodawca wzywa do uzupełnienia i data startu urlopu się przesuwa.
  • Liczenie na 81,5% bez wniosku złożonego w ciągu 21 dni po porodzie.
  • Przekonanie, że urlop przepada z pierwszymi urodzinami dziecka. Granicą jest koniec roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 lat.

Pozostałe pisma pracownicze zebraliśmy w hubie oświadczenia.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Ile tygodni urlopu rodzicielskiego przysługuje rodzicom?
Do 41 tygodni przy jednym dziecku z jednego porodu i do 43 tygodni przy porodzie mnogim (art. 182(1a) § 1 Kodeksu pracy). Przy dziecku z zaświadczeniem z ustawy o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin (Za życiem) wymiar rośnie do 65 albo 67 tygodni. Wymiar liczy się łącznie dla obojga rodziców (§ 3).
Których tygodni nie mogę przekazać drugiemu rodzicowi?
Każdemu z rodziców przysługuje wyłączne prawo do 9 tygodni urlopu rodzicielskiego i tego prawa nie można przenieść na drugie z nich (art. 182(1a) § 4). Skorzystanie z urlopu w wymiarze co najmniej 9 tygodni oznacza, że ta wyłączna część została wykorzystana (§ 5). Pozostałe tygodnie rodzice dzielą dowolnie.
Ile czasu przed urlopem trzeba złożyć wniosek?
Co najmniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu, w postaci papierowej albo elektronicznej, a pracodawca ma obowiązek taki wniosek uwzględnić (art. 182(1d) § 1 Kodeksu pracy). Ten sam 21-dniowy termin obowiązuje przy osobnym wniosku o łączenie urlopu rodzicielskiego z pracą w wymiarze do połowy etatu (art. 182(1e) § 2).
Ile wynosi zasiłek za okres urlopu rodzicielskiego?
Standardowo 70% podstawy wymiaru (art. 31 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Gdy matka w ciągu 21 dni po porodzie złoży wniosek o zasiłek za cały okres macierzyńskiego i rodzicielskiego (art. 30a ust. 1), oba te okresy są płatne po 81,5% (art. 31 ust. 3). Dziewięć tygodni drugiego rodzica pozostaje przy 70% (art. 31 ust. 3f).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo