Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego (Z-15A)
Stan prawny na 2026-08-12
Zasiłek opiekuńczy dostaniesz tylko wtedy, gdy potwierdzisz, że w tych dniach nikt inny z domu nie mógł zająć się dzieckiem ani chorym bliskim. Oświadczenie składasz na druku Z-15A albo Z-15B.
Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego (Z-15A): wzór PDF i Word
[Miejscowość, data] [Imię i nazwisko] [Adres zamieszkania] PESEL: [numer] Płatnik zasiłku: [pracodawca / Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [miejscowość]] OŚWIADCZENIE o nieprzewidzianym zamknięciu placówki oraz o braku innego domownika mogącego zapewnić opiekę nad dzieckiem (załącznik do wniosku Z-15A) 1. Oświadczam, że [nazwa i adres żłobka / klubu dziecięcego / przedszkola / szkoły], do którego uczęszcza moje dziecko [imię i nazwisko dziecka], PESEL [numer], urodzone [data], zostało zamknięte w okresie od [data] do [data]. O zamknięciu zostałem powiadomiony w dniu [data powiadomienia]. 2. Oświadczam, że w okresie od [data] do [data], za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy, poza mną nie ma innego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić dziecku opiekę (art. 34 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa). 3. Drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], w tym okresie [np. wykonuje pracę zarobkową w godzinach ... / przebywa poza miejscem zamieszkania] i nie korzystał z zasiłku opiekuńczego na to dziecko. 4. W roku [rok] wykorzystałem dotychczas [liczba] dni zasiłku opiekuńczego. Dane podaję zgodnie z prawdą. O każdej ich zmianie powiadomię płatnika zasiłku. [Podpis]
Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.
Dziecko zachorowało albo przedszkole zamknięto z dnia na dzień. Bierzesz wolne, a żeby ktoś za te dni zapłacił, musisz potwierdzić jedno: nikt inny z domu nie mógł wtedy zająć się dzieckiem.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.
Napisz oświadczenie do zasiłku opiekuńczego
Kiedy przysługuje zasiłek opiekuńczy
Reguły daje ustawa zasiłkowa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Art. 32 zamyka katalog:
- chore dziecko do ukończenia 14 lat,
- zdrowe dziecko do ukończenia 8 lat, gdy nieprzewidzianie zamknięto żłobek, klub dziecięcy, przedszkole albo szkołę, zachorowała niania z umową uaktywniającą lub dzienny opiekun, albo gdy poród, choroba czy szpital małżonka lub drugiego rodzica stale opiekującego się dzieckiem odbiera mu tę możliwość,
- chore dziecko z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności do ukończenia 18 lat,
- inny chory bliski: małżonek, rodzic, ojczym, macocha, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo oraz dziecko powyżej 14 lat, jeżeli w okresie opieki mieszkacie we wspólnym gospodarstwie.
Osiem lat przy zamkniętym przedszkolu, czternaście przy chorobie: te granice mieszają się najczęściej.
Limity dni, które rodzice dzielą między siebie
Art. 33 daje trzy pule w roku kalendarzowym: 60 dni na dzieci z dwóch pierwszych grup, 30 dni na dziecko z orzeczeniem oraz 14 dni na innego chorego bliskiego. Razem nigdy więcej niż 60 dni, a przy opiece wyłącznie nad dzieckiem z orzeczeniem albo innym bliskim nie więcej niż 30.
Pule liczy się niezależnie od liczby osób uprawnionych i bez względu na liczbę dzieci (art. 33 ust. 3). Sześćdziesiąt dni to jeden wspólny limit dla mamy i taty, na wszystkie dzieci razem.
Co dokładnie oświadczasz
Art. 34 odmawia zasiłku, jeżeli poza Tobą we wspólnym gospodarstwie domowym są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę. Wyjątkiem jest chore dziecko do 2 lat. Oświadczenie potwierdza brak takiej osoby w tych dniach, dlatego Z-15A pyta o domownika i o dni, w których mógłby opiekę sprawować. ZUS nie uznaje za taką osobę kogoś chorego ani odpoczywającego po nocnej zmianie.
Mówisz o fakcie, więc liczy się wyłącznie prawdziwość. Ustawa zasiłkowa nie przewiduje odbierania tego oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, więc nie dopisuj takiej klauzuli. Skutek nieprawdy jest pieniężny: zasiłek pobrany nienależnie z Twojej winy podlega potrąceniu z bieżących świadczeń albo egzekucji, a decyzja ZUS o zwrocie jest tytułem wykonawczym (art. 66).
Gdzie złożyć, kto płaci, ile dostaniesz
Wniosek składasz na druku Z-15A (dziecko) albo Z-15B (chory bliski). Chorobę dokumentuje e-ZLA (art. 53 ust. 1), zamknięcie placówki Twoje oświadczenie, a poród, chorobę czy szpital drugiego rodzica zaświadczenie na zwykłym druku.
Wypłaca pracodawca, gdy zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych; w pozostałych przypadkach, także przy własnej działalności, płaci ZUS (art. 61). Miesięcznie dostajesz 80% podstawy wymiaru (art. 35 ust. 1). Roszczenie przedawnia się po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje; przy błędzie płatnika albo ZUS po 3 latach (art. 67). Gdy pracodawca odmawia, wystąp do ZUS o ustalenie uprawnień (art. 63 ust. 1), a dalej prowadzi odwołanie od decyzji ZUS.
Czego to pismo nie dotyczy
- Zasiłek chorobowy: własna niezdolność do pracy, do 182 dni (art. 6 i 8 ustawy zasiłkowej).
- Świadczenie pielęgnacyjne i zasiłek pielęgnacyjny: ustawa o świadczeniach rodzinnych (art. 17 i 16), wniosek u wójta, burmistrza albo prezydenta miasta.
- 16 godzin albo 2 dni na dziecko do 14 lat (art. 188 Kodeksu pracy): płaci pracodawca, nie wchodzi do puli 60 dni; wzór w oświadczeniu o urlopie na dziecko.
- Urlop opiekuńczy 5 dni (art. 173(1) Kodeksu pracy): na bliskiego wymagającego opieki z poważnych względów medycznych, bez klauzuli o wynagrodzeniu.
Najczęstsze błędy
- Liczenie 60 dni osobno dla mamy i dla taty albo na każde dziecko.
- Przemilczenie domownika, który w tych dniach mógł zająć się dzieckiem.
- Opieka nad 16-latkiem wliczana do puli 60 dni zamiast 14.
- Klauzula o odpowiedzialności karnej, której ustawa zasiłkowa nie przewiduje.
Podstawa prawna
- Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa: art. 32 (katalog sytuacji i wiek dziecka), art. 33 (limity 60/30/14 dni), art. 34 (brak innego domownika mogącego zapewnić opiekę), art. 35 (80% podstawy wymiaru), art. 53, 61, 63 i 66-67 - ISAP
- ZUS: wzory formularzy dla zasiłku opiekuńczego (Z-15A opieka nad dzieckiem, Z-15B opieka nad chorym członkiem rodziny)
- Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy: art. 188 (16 godzin albo 2 dni zwolnienia na dziecko do 14 lat, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia), art. 173(1) (urlop opiekuńczy 5 dni) - ISAP
- Ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych: art. 16 (zasiłek pielęgnacyjny) i art. 17 (świadczenie pielęgnacyjne), art. 3 pkt 11 (organ właściwy) - ISAP
Może Cię też zainteresować
Więcej w kategorii: Oświadczenie
- Dobrowolne poddanie się egzekucji - dlaczego działa tylko w akcie notarialnym
- Oświadczenie do Warty
- Oświadczenie kolizji
- Oświadczenie o dochodach
- Oświadczenie o odpowiedzialności
- Oświadczenie o pracy za granicą
- Oświadczenie o rezygnacji z PPK
- Oświadczenie o stanie technicznym budynku
- Oświadczenie o wyborze podatku
- Oświadczenie o zamieszkaniu
- Oświadczenie Orange
- Oświadczenie RODO
Warto przeczytać
Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.
Najczęstsze pytania
Ile dni zasiłku opiekuńczego przysługuje w roku?
Czy limit dni liczy się osobno dla mamy i osobno dla taty?
Co dokładnie oświadczam, ubiegając się o zasiłek opiekuńczy?
Kto wypłaca zasiłek opiekuńczy: pracodawca czy ZUS?
Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.
Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.
Stwórz pismo za darmo