Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego (Z-15A)

Stan prawny na 2026-08-12

Zasiłek opiekuńczy dostaniesz tylko wtedy, gdy potwierdzisz, że w tych dniach nikt inny z domu nie mógł zająć się dzieckiem ani chorym bliskim. Oświadczenie składasz na druku Z-15A albo Z-15B.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie do zasiłku opiekuńczego (Z-15A): wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko]
[Adres zamieszkania]
PESEL: [numer]

Płatnik zasiłku:
[pracodawca / Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział w [miejscowość]]

OŚWIADCZENIE
o nieprzewidzianym zamknięciu placówki oraz o braku innego domownika
mogącego zapewnić opiekę nad dzieckiem
(załącznik do wniosku Z-15A)

1. Oświadczam, że [nazwa i adres żłobka / klubu dziecięcego / przedszkola / szkoły], do którego uczęszcza moje dziecko [imię i nazwisko dziecka], PESEL [numer], urodzone [data], zostało zamknięte w okresie od [data] do [data]. O zamknięciu zostałem powiadomiony w dniu [data powiadomienia].

2. Oświadczam, że w okresie od [data] do [data], za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy, poza mną nie ma innego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym, mogącego zapewnić dziecku opiekę (art. 34 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

3. Drugi rodzic dziecka, [imię i nazwisko], w tym okresie [np. wykonuje pracę zarobkową w godzinach ... / przebywa poza miejscem zamieszkania] i nie korzystał z zasiłku opiekuńczego na to dziecko.

4. W roku [rok] wykorzystałem dotychczas [liczba] dni zasiłku opiekuńczego.

Dane podaję zgodnie z prawdą. O każdej ich zmianie powiadomię płatnika zasiłku.

[Podpis]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Dziecko zachorowało albo przedszkole zamknięto z dnia na dzień. Bierzesz wolne, a żeby ktoś za te dni zapłacił, musisz potwierdzić jedno: nikt inny z domu nie mógł wtedy zająć się dzieckiem.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie do zasiłku opiekuńczego

Kiedy przysługuje zasiłek opiekuńczy

Reguły daje ustawa zasiłkowa z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Art. 32 zamyka katalog:

  • chore dziecko do ukończenia 14 lat,
  • zdrowe dziecko do ukończenia 8 lat, gdy nieprzewidzianie zamknięto żłobek, klub dziecięcy, przedszkole albo szkołę, zachorowała niania z umową uaktywniającą lub dzienny opiekun, albo gdy poród, choroba czy szpital małżonka lub drugiego rodzica stale opiekującego się dzieckiem odbiera mu tę możliwość,
  • chore dziecko z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności do ukończenia 18 lat,
  • inny chory bliski: małżonek, rodzic, ojczym, macocha, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo oraz dziecko powyżej 14 lat, jeżeli w okresie opieki mieszkacie we wspólnym gospodarstwie.

Osiem lat przy zamkniętym przedszkolu, czternaście przy chorobie: te granice mieszają się najczęściej.

Limity dni, które rodzice dzielą między siebie

Art. 33 daje trzy pule w roku kalendarzowym: 60 dni na dzieci z dwóch pierwszych grup, 30 dni na dziecko z orzeczeniem oraz 14 dni na innego chorego bliskiego. Razem nigdy więcej niż 60 dni, a przy opiece wyłącznie nad dzieckiem z orzeczeniem albo innym bliskim nie więcej niż 30.

Pule liczy się niezależnie od liczby osób uprawnionych i bez względu na liczbę dzieci (art. 33 ust. 3). Sześćdziesiąt dni to jeden wspólny limit dla mamy i taty, na wszystkie dzieci razem.

Co dokładnie oświadczasz

Art. 34 odmawia zasiłku, jeżeli poza Tobą we wspólnym gospodarstwie domowym są inni członkowie rodziny mogący zapewnić opiekę. Wyjątkiem jest chore dziecko do 2 lat. Oświadczenie potwierdza brak takiej osoby w tych dniach, dlatego Z-15A pyta o domownika i o dni, w których mógłby opiekę sprawować. ZUS nie uznaje za taką osobę kogoś chorego ani odpoczywającego po nocnej zmianie.

Mówisz o fakcie, więc liczy się wyłącznie prawdziwość. Ustawa zasiłkowa nie przewiduje odbierania tego oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, więc nie dopisuj takiej klauzuli. Skutek nieprawdy jest pieniężny: zasiłek pobrany nienależnie z Twojej winy podlega potrąceniu z bieżących świadczeń albo egzekucji, a decyzja ZUS o zwrocie jest tytułem wykonawczym (art. 66).

Gdzie złożyć, kto płaci, ile dostaniesz

Wniosek składasz na druku Z-15A (dziecko) albo Z-15B (chory bliski). Chorobę dokumentuje e-ZLA (art. 53 ust. 1), zamknięcie placówki Twoje oświadczenie, a poród, chorobę czy szpital drugiego rodzica zaświadczenie na zwykłym druku.

Wypłaca pracodawca, gdy zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych; w pozostałych przypadkach, także przy własnej działalności, płaci ZUS (art. 61). Miesięcznie dostajesz 80% podstawy wymiaru (art. 35 ust. 1). Roszczenie przedawnia się po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje; przy błędzie płatnika albo ZUS po 3 latach (art. 67). Gdy pracodawca odmawia, wystąp do ZUS o ustalenie uprawnień (art. 63 ust. 1), a dalej prowadzi odwołanie od decyzji ZUS.

Czego to pismo nie dotyczy

  • Zasiłek chorobowy: własna niezdolność do pracy, do 182 dni (art. 6 i 8 ustawy zasiłkowej).
  • Świadczenie pielęgnacyjne i zasiłek pielęgnacyjny: ustawa o świadczeniach rodzinnych (art. 17 i 16), wniosek u wójta, burmistrza albo prezydenta miasta.
  • 16 godzin albo 2 dni na dziecko do 14 lat (art. 188 Kodeksu pracy): płaci pracodawca, nie wchodzi do puli 60 dni; wzór w oświadczeniu o urlopie na dziecko.
  • Urlop opiekuńczy 5 dni (art. 173(1) Kodeksu pracy): na bliskiego wymagającego opieki z poważnych względów medycznych, bez klauzuli o wynagrodzeniu.

Najczęstsze błędy

  • Liczenie 60 dni osobno dla mamy i dla taty albo na każde dziecko.
  • Przemilczenie domownika, który w tych dniach mógł zająć się dzieckiem.
  • Opieka nad 16-latkiem wliczana do puli 60 dni zamiast 14.
  • Klauzula o odpowiedzialności karnej, której ustawa zasiłkowa nie przewiduje.

Podstawa prawna

Podobne: Oświadczenie

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Ile dni zasiłku opiekuńczego przysługuje w roku?
Art. 33 ustawy zasiłkowej daje 60 dni na dziecko chore do 14 lat i zdrowe do 8 lat, 30 dni na dziecko z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności do 18 lat oraz 14 dni na innego chorego bliskiego. Łącznie nigdy więcej niż 60 dni w roku.
Czy limit dni liczy się osobno dla mamy i osobno dla taty?
Nie. Ustawa liczy limity niezależnie od liczby osób uprawnionych i bez względu na liczbę dzieci wymagających opieki (art. 33 ust. 3). Sześćdziesiąt dni to jedna pula dla obojga rodziców i na wszystkie dzieci razem, a nie 60 dni na każde z nich.
Co dokładnie oświadczam, ubiegając się o zasiłek opiekuńczy?
Że poza Tobą nie ma innego członka rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym, który mógłby zapewnić opiekę w tych dniach (art. 34). Warunek nie dotyczy opieki nad chorym dzieckiem do 2 lat, gdzie zasiłek przysługuje nawet wtedy, gdy taka osoba w domu jest.
Kto wypłaca zasiłek opiekuńczy: pracodawca czy ZUS?
Pracodawca, jeżeli zgłasza do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, liczonych według stanu na 30 listopada poprzedniego roku. W pozostałych przypadkach płaci ZUS, także osobom prowadzącym własną działalność (art. 61 ust. 1). Jeżeli płatnik zmienia się z 1 stycznia, ZUS kontynuuje rozpoczętą wcześniej wypłatę (art. 61 ust. 4).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo