Wniosek o umorzenie kary pieniężnej

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko albo nazwa]
[Adres]
[PESEL albo NIP]
Znak sprawy: [znak]

[Nazwa organu, który nałożył karę]
[Adres organu]

WNIOSEK O UDZIELENIE ULGI W WYKONANIU ADMINISTRACYJNEJ KARY PIENIĘŻNEJ

Wnoszę o [umorzenie w całości / umorzenie w części, to jest co do kwoty [kwota] zł / odroczenie terminu wykonania do dnia [data] / rozłożenie na [liczba] rat] administracyjnej kary pieniężnej w kwocie [kwota] zł, nałożonej decyzją [nazwa organu] z dnia [data], znak [znak sprawy].

Uzasadnienie

Podstawa: organ administracji publicznej, który nałożył administracyjną karę pieniężną, może na wniosek strony udzielić ulgi w jej wykonaniu przez odroczenie terminu wykonania, rozłożenie na raty, umorzenie w całości albo w części, gdy przemawia za tym ważny interes publiczny lub ważny interes strony (art. 189k § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego).

Ważny interes strony przemawiający za udzieleniem ulgi:

Sytuacja majątkowa: [dochód gospodarstwa domowego [kwota] zł miesięcznie, liczba osób na utrzymaniu [liczba], stałe wydatki [kwota] zł, majątek [wykaz albo stwierdzenie braku], zobowiązania [wykaz i kwoty]]. Po pokryciu koniecznych wydatków pozostaje [kwota] zł miesięcznie.

Okoliczności szczególne: [utrata dochodu od [data], długotrwała choroba, niepełnosprawność potwierdzona orzeczeniem, zdarzenie losowe: [opis], zaprzestanie działalności, egzekucja komornicza w sprawie [sygnatura]].

Zapłata kary w pełnej wysokości i w wyznaczonym terminie [pozbawiłaby mnie i moją rodzinę środków niezbędnych do utrzymania / uniemożliwiłaby dalsze prowadzenie działalności i doprowadziłaby do utraty [liczba] miejsc pracy].

Okoliczności dotyczące samego naruszenia: [naruszenie było jednorazowe, usunąłem(-am) jego skutki w dniu [data], nie odniosłem(-am) z niego korzyści, współdziałałem(-am) z organem w toku postępowania].

[Jeżeli proponujesz raty, przedstaw realny harmonogram: [liczba] rat po [kwota] zł, płatnych do [dzień] dnia każdego miesiąca, poczynając od [data]. Propozycja, której nie jesteś w stanie wykonać, pogarsza sytuację.]

[Ten wniosek dotyczy WYKONANIA kary, a nie jej zasadności. Jeżeli kwestionujesz samo nałożenie kary, właściwym środkiem jest odwołanie w terminie wskazanym w pouczeniu decyzji. Oba środki można wnieść, ale nie zastępują się nawzajem.]

[Jeżeli ustawa, na podstawie której nałożono karę, sama reguluje ulgi w jej wykonaniu, stosuje się tamte przepisy w miejsce art. 189k (art. 189a § 2 pkt 6 Kodeksu postępowania administracyjnego). Przepisów o administracyjnych karach pieniężnych nie stosuje się do kar wymierzanych na podstawie przepisów o postępowaniu w sprawach o wykroczenia, w tym grzywien z mandatów karnych (art. 189a § 3). O rozłożenie na raty albo umorzenie grzywny orzeczonej przez sąd wnosi się do sądu na podstawie art. 49 i art. 51 Kodeksu karnego wykonawczego.]

Załączniki:

1. [Dokumenty potwierdzające sytuację majątkową: zaświadczenia o dochodach, wyciągi, sprawozdania finansowe.]
2. [Dokumenty potwierdzające okoliczności szczególne.]
3. [Dowody usunięcia skutków naruszenia.]

[Podpis]
[Imię i nazwisko]