Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o przepustkę

Stan prawny na 2026-07-08

Przepustka pozwala skazanemu na krótko opuścić zakład karny - na pogrzeb bliskiej osoby, do ciężko chorego członka rodziny albo w ramach nagrody za dobre sprawowanie. Pod jednym hasłem kryją się jednak różne instrumenty i, co najważniejsze, różni adresaci pisma.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o przepustkę: wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko skazanego]
[Numer ewidencyjny / PESEL]
Zakład Karny w [miejscowość]
[Oddział / cela]

Dyrektor
Zakładu Karnego w [miejscowość]

Wniosek o udzielenie zezwolenia na czasowe opuszczenie zakładu karnego (przepustka losowa)

Na podstawie art. 141a Kodeksu karnego wykonawczego wnoszę o udzielenie mi zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego na czas nieprzekraczający 5 dni, w terminie [data lub przedział dat], w celu [np. uczestnictwa w pogrzebie / odwiedzenia poważnie chorego członka rodziny].

Zdarzenie dotyczy [imię i nazwisko oraz stopień pokrewieństwa, np. matki / ojca] i odbędzie się w [miejscowość, dokładny adres].

Uzasadnienie

Odbywam karę pozbawienia wolności orzeczoną wyrokiem [oznaczenie sądu] z dnia [data], sygn. akt [sygnatura]. W dniu [data] [opis zdarzenia szczególnie ważnego dla mnie - np. zmarł mój ojciec / hospitalizowano ciężko chorą matkę], co potwierdza załączony dokument.

Proszę o rozpatrzenie wniosku w trybie pilnym z uwagi na termin zdarzenia. Deklaruję powrót do zakładu karnego w wyznaczonym czasie i przestrzeganie porządku prawnego w okresie przepustki.

[Podpis]

Załączniki:
- [np. akt zgonu / zaświadczenie lekarskie / zawiadomienie o pogrzebie].

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Przepustka pozwala skazanemu na krótko opuścić zakład karny, na przykład na pogrzeb bliskiej osoby albo w ramach nagrody za dobre zachowanie. Pod jednym hasłem kryją się jednak instrumenty o różnych podstawach prawnych i, co ważniejsze, o różnych adresatach. Zanim napiszesz pismo, ustal, o którą przepustkę Ci chodzi i kto o niej decyduje.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy piszesz wniosek o przepustkę i o którą

Hasło “wniosek o przepustkę” ma co najmniej trzy różne znaczenia. Najczęściej chodzi o przepustkę z zakładu karnego, czyli o zgodę na czasowe opuszczenie jednostki przez osobę odbywającą karę pozbawienia wolności. Tej sytuacji dotyczy cały ten tekst.

Rzadziej pytanie odnosi się do przepustki dla żołnierza. Regulują ją odrębne przepisy służbowe, więc jeśli chodzi Ci o wojsko, sprawdź regulamin swojej jednostki, bo procedura wygląda zupełnie inaczej. Trzecie znaczenie to zwykła zgoda na wyjście ze szkoły albo z zakładu pracy. Taka przepustka nie ma żadnej podstawy ustawowej i rządzi się wyłącznie wewnętrznym regulaminem placówki lub pracodawcy.

Po stronie penitencjarnej wniosek pisze zwykle sam skazany albo jego rodzina. Najczęstszy powód to udział w pogrzebie członka rodziny, odwiedziny u ciężko chorego bliskiego lub skorzystanie z przepustki jako nagrody za dobre sprawowanie.

Rodzaje przepustek i podstawa prawna w kkw

Kodeks karny wykonawczy zna kilka odrębnych instrumentów, które w mowie potocznej nazywa się jednym słowem “przepustka”:

  • Przepustka w ramach systemu odbywania kary. W zakładzie typu półotwartego skazany może korzystać z przepustek nie częściej niż raz na 2 miesiące, łącznie na okres nieprzekraczający 14 dni w roku (art. 91 pkt 7 kkw). W zakładzie typu otwartego - nie częściej niż raz w miesiącu, łącznie do 28 dni w roku (art. 92 pkt 9 kkw).
  • Przepustka jako nagroda. Za dobre sprawowanie dyrektor może przyznać zezwolenie na opuszczenie zakładu karnego bez dozoru, jednorazowo na okres do 14 dni (art. 138 § 1 pkt 8 kkw), albo zezwolenie na widzenie bez dozoru poza obrębem zakładu z osobą najbliższą lub godną zaufania, jednorazowo do 30 godzin (art. 138 § 1 pkt 7 kkw).
  • Przepustka losowa. W wypadkach szczególnie ważnych dla skazanego, na przykład na pogrzeb albo do poważnie chorego członka rodziny, dyrektor może udzielić zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego na czas do 5 dni - pod konwojem, w asyście osoby godnej zaufania albo samodzielnie (art. 141a kkw).

Nagrodę w postaci przepustki może dostać skazany, którego postawa uzasadnia przypuszczenie, że poza zakładem będzie przestrzegał porządku prawnego, po odbyciu co najmniej połowy tej części kary, po której mógłby zostać warunkowo zwolniony (art. 139 kkw). Każda z tych decyzji jest uznaniowa. Spełnienie warunków otwiera drogę do przepustki, samo w sobie niczego jednak nie przesądza.

Do kogo złożyć: dyrektor zakładu karnego czy sąd

O każdej z opisanych przepustek decyduje dyrektor zakładu karnego i to do niego kierujesz wniosek. Składasz go w jednostce penitencjarnej, w której skazany odbywa karę - osobiście, za pośrednictwem administracji albo pocztą. Ustawa nie wyznacza terminu na złożenie takiego wniosku, ale przy przepustce losowej liczy się każdy dzień, bo pismo musi wyprzedzić samo zdarzenie, na przykład pogrzeb czy planowaną wizytę.

Czym innym jest przerwa w wykonaniu kary. To osobna instytucja z art. 153 kkw, o której rozstrzyga sąd penitencjarny, a nie dyrektor. Przerwa oznacza zawieszenie odbywania kary z ważnych powodów zdrowotnych lub rodzinnych, a nie krótkie wyjście na kilka dni. Pomylenie obu prowadzi do skierowania pisma do niewłaściwego organu. Ogólne zasady pism z tego działu opisaliśmy w hubie wniosek, a pokrewne sprawy penitencjarne znajdziesz w tekstach o widzeniu ze skazanym oraz o wniosku do dyrektora zakładu karnego.

Napisz wniosek

Co powinno zawierać pismo

Wniosek o przepustkę nie ma sztywnego formularza, ale powinien zawierać:

  1. Oznaczenie adresata - dyrektora zakładu karnego, w którym skazany odbywa karę.
  2. Dane skazanego - imię, nazwisko, numer ewidencyjny lub PESEL, jednostkę i oddział.
  3. Rodzaj przepustki - czy chodzi o przepustkę losową (art. 141a kkw), nagrodę (art. 138 kkw), czy przepustkę systemową.
  4. Wskazanie podstawy prawnej oraz proponowany termin i długość wyjścia.
  5. Cel i uzasadnienie - konkretny powód (pogrzeb, choroba bliskiego, ważne sprawy rodzinne) poparty dokumentami.
  6. Oznaczenie wyroku - sąd, datę i sygnaturę akt sprawy karnej.
  7. Podpis, datę i załączniki potwierdzające cel przepustki.

Nie musisz cytować przepisów z pamięci. Opisz swoją sytuację, a Prawomat ułoży pismo z właściwą podstawą prawną i wymaganymi elementami.

Najczęstsze błędy

  • Kierowanie wniosku do sądu zamiast do dyrektora - o przepustkę wnioskujesz do dyrektora zakładu karnego; sąd penitencjarny decyduje dopiero o przerwie w wykonaniu kary.
  • Mylenie przepustki z przerwą w wykonaniu kary - to odrębne instytucje o innych przesłankach i innym adresacie (art. 141a kkw a art. 153 kkw).
  • Traktowanie przepustki jako automatycznego prawa - dyrektor orzeka uznaniowo i może odmówić, nawet gdy warunki formalne są spełnione.
  • Zbyt późne złożenie przepustki losowej - przy pogrzebie czy wizycie u chorego pismo trzeba złożyć od razu, żeby zdążyć przed zdarzeniem.
  • Brak dokumentów - bez aktu zgonu, zaświadczenia lekarskiego czy innego dowodu trudno wykazać, że sytuacja jest szczególnie ważna.

Napisz wniosek

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Kto decyduje o przepustce z zakładu karnego?
O przepustce, czyli o zgodzie na czasowe opuszczenie jednostki, decyduje dyrektor zakładu karnego i to do niego kierujesz wniosek. Inaczej jest z przerwą w wykonaniu kary - tę przyznaje sąd penitencjarny na podstawie art. 153 Kodeksu karnego wykonawczego, więc pismo idzie do sądu, nie do dyrektora.
Czym różni się przepustka od przerwy w wykonaniu kary?
Przepustka to krótkie wyjście z zakładu, o którym rozstrzyga dyrektor. Przerwa w wykonaniu kary (art. 153 kkw) to zawieszenie odbywania kary z ważnych powodów zdrowotnych lub rodzinnych, o którym decyduje sąd penitencjarny. To odrębne instytucje o innym adresacie, dlatego łatwo skierować pismo do niewłaściwego organu.
Ile dni może trwać przepustka?
To zależy od rodzaju. W zakładzie półotwartym przepustki obejmują łącznie do 14 dni w roku, w otwartym do 28 dni (art. 91 pkt 7 i art. 92 pkt 9 kkw). Nagroda to jednorazowo do 14 dni poza zakładem lub do 30 godzin na widzenie (art. 138 kkw), a przepustka losowa do 5 dni (art. 141a kkw).
Kto może dostać przepustkę jako nagrodę?
Skazany, którego postawa uzasadnia przypuszczenie, że poza zakładem będzie przestrzegał porządku prawnego, po odbyciu co najmniej połowy tej części kary, po której mógłby zostać warunkowo zwolniony (art. 139 kkw). Decyzja jest uznaniowa: spełnienie warunków otwiera drogę do przepustki, ale jej nie gwarantuje.
Czy przepustka ze szkoły, z pracy albo z wojska działa tak samo?
Nie. Przepustka ze szkoły lub z zakładu pracy nie ma podstawy ustawowej i rządzi się wewnętrznym regulaminem placówki albo pracodawcy. Przepustkę dla żołnierza regulują odrębne przepisy służbowe. Wzór na tej stronie dotyczy przepustki z zakładu karnego według Kodeksu karnego wykonawczego.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo