Wniosek do komisji alkoholowej

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[Telefon]
Stosunek do osoby, której dotyczy wniosek: [żona, mąż, matka, ojciec, dziecko, sąsiad, inna osoba]

Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
[Urząd Gminy / Miasta w [miejscowość]]
[Adres]

WNIOSEK O ZASTOSOWANIE OBOWIĄZKU PODDANIA SIĘ LECZENIU ODWYKOWEMU

Wnoszę o wszczęcie postępowania wobec [imię i nazwisko], ur. [data urodzenia], zamieszkałego(-ej) [adres], w przedmiocie zobowiązania do poddania się leczeniu odwykowemu.

Uzasadnienie

Osoba, której dotyczy wniosek, nadużywa alkoholu od [okres]. [Opisz, jak często i w jakich ilościach, o ile możesz to określić.]

Skutki nadużywania alkoholu [wskaż te, które występują, i opisz je konkretnie wraz z datami]:

- Rozkład życia rodzinnego: [awantury domowe w dniach [daty], przemoc wobec [osoba], zaniedbywanie dzieci, interwencje Policji w dniach [daty], Niebieska Karta założona w dniu [data]].
- Demoralizacja małoletnich: [opisz, w jaki sposób zachowanie dotyka dzieci: [imiona i wiek]].
- Uchylanie się od obowiązku zaspokajania potrzeb rodziny: [nie przekazuje środków na utrzymanie od [data], przeznacza dochód na alkohol, zaległości czynszowe w kwocie [kwota] zł].
- Systematyczne zakłócanie spokoju lub porządku publicznego: [opisz zdarzenia i daty, zgłoszenia na Policję].

Dotychczasowe działania: [rozmowy w rodzinie, próba podjęcia leczenia w [placówka] w [data], przerwana po [okres] / osoba odmawia podjęcia leczenia dobrowolnie].

Świadkami opisanych okoliczności są: [imię i nazwisko, adres], [imię i nazwisko, adres].

[Zgodnie z ustawą z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi na leczenie odwykowe kieruje się osoby, które w związku z nadużywaniem alkoholu powodują rozkład życia rodzinnego, demoralizację małoletnich, uchylają się od pracy albo systematycznie zakłócają spokój lub porządek publiczny. Samo nadużywanie alkoholu, bez którejś z tych przesłanek, nie wystarcza.

Komisja kieruje osobę na badanie przez biegłych, a następnie, jeżeli osoba nie podda się leczeniu dobrowolnie, występuje z wnioskiem do sądu rejonowego. To SĄD orzeka o obowiązku leczenia. Wniosek do komisji jest pierwszym krokiem tej drogi, a nie wnioskiem do sądu.

Jeżeli w rodzinie dochodzi do przemocy, niezależnie od tego wniosku należy uruchomić procedurę Niebieskiej Karty i zawiadomić Policję. Ten wniosek nie jest środkiem ochrony w sytuacji bezpośredniego zagrożenia.]

Załączniki:

1. [Kopie notatek policyjnych albo potwierdzenia interwencji.]
2. [Dokumentacja Niebieskiej Karty.]
3. [Zaświadczenia, dokumentacja medyczna, korespondencja.]

[Podpis]
[Imię i nazwisko]