Wniosek o zakaz zbliżania się
Stan prawny na 12 lipca 2026
Zakaz zbliżania się można uzyskać dwiema drogami: policja wydaje go na miejscu podczas interwencji i działa on natychmiast, a sąd rejonowy orzeka go na wniosek osoby doznającej przemocy domowej. Jeśli zagrożenie trwa teraz, zadzwoń pod 112.
Wniosek o zakaz zbliżania się: wzór PDF i Word
Miejscowość, data
Wnioskodawczyni/Wnioskodawca:
Imię i nazwisko
Adres do korespondencji lub adres do doręczeń
PESEL
Uczestnik postępowania:
Imię i nazwisko osoby stosującej przemoc domową
Adres, jeśli jest znany
PESEL, jeśli jest znany
Sąd Rejonowy w miejscowość
Wydział Cywilny
Wniosek o zakazanie zbliżania się i kontaktowania oraz o udzielenie zabezpieczenia
Na podstawie art. 11aa ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej wnoszę o:
1. zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mnie na odległość mniejszą niż liczba metrów;
2. zakazanie uczestnikowi kontaktowania się ze mną, w tym telefonicznie, przez wiadomości tekstowe i za pośrednictwem serwisów społecznościowych;
3. zakazanie uczestnikowi wstępu i przebywania na terenie (nazwa i adres zakładu pracy / szkoły / placówki / obiektu sportowego, gdzie wnioskodawczyni lub wnioskodawca regularnie przebywa);
4. (opcjonalnie, gdy mieszkacie razem, na podstawie art. 11a: zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania przy ul. adres i jego bezpośredniego otoczenia);
5. udzielenie zabezpieczenia poprzez orzeczenie powyższych zakazów na czas trwania postępowania.
Uzasadnienie
Uczestnik jest (mężem / byłym partnerem / osobą wspólnie zamieszkującą / inna relacja z art. 2 ustawy).
W dniu data w miejsce uczestnik opis zdarzenia: konkretne zachowanie, świadkowie, skutki.
W dniu data uczestnik (kolejne zdarzenie, np. groźby, nachodzenie pod pracą, wiadomości).
W dniu data (interwencja Policji / wszczęcie procedury Niebieskiej Karty / wydanie nakazu i zakazu przez Policję).
Zachowanie uczestnika stwarza zagrożenie dla mojego życia i zdrowia oraz wzbudza u mnie uzasadnione poczucie zagrożenia. (Jeśli dotyczy: nakaz i zakaz wydane przez Policję w dniu data tracą moc z upływem 14 dni, dlatego wnoszę o zabezpieczenie.)
Podpis
Załączniki:
1. Odpis wniosku i załączników dla uczestnika.
2. Dokumentacja medyczna lub zaświadczenie o obrażeniach.
3. Zdjęcia, zrzuty wiadomości, wykaz połączeń, nagrania.
4. (Dokumenty procedury Niebieskiej Karty, notatka z interwencji Policji.)
5. Dane świadków: imię, nazwisko, adres.
[Miejscowość, data] Wnioskodawczyni/Wnioskodawca: [Imię i nazwisko] [Adres do korespondencji lub adres do doręczeń] [PESEL] Uczestnik postępowania: [Imię i nazwisko osoby stosującej przemoc domową] [Adres, jeśli jest znany] [PESEL, jeśli jest znany] Sąd Rejonowy w [miejscowość] [Wydział Cywilny] Wniosek o zakazanie zbliżania się i kontaktowania oraz o udzielenie zabezpieczenia Na podstawie art. 11aa ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej wnoszę o: 1. zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mnie na odległość mniejszą niż [liczba] metrów; 2. zakazanie uczestnikowi kontaktowania się ze mną, w tym telefonicznie, przez wiadomości tekstowe i za pośrednictwem serwisów społecznościowych; 3. zakazanie uczestnikowi wstępu i przebywania na terenie [nazwa i adres zakładu pracy / szkoły / placówki / obiektu sportowego, gdzie wnioskodawczyni lub wnioskodawca regularnie przebywa]; 4. [opcjonalnie, gdy mieszkacie razem, na podstawie art. 11a: zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania przy ul. [adres] i jego bezpośredniego otoczenia]; 5. udzielenie zabezpieczenia poprzez orzeczenie powyższych zakazów na czas trwania postępowania. Uzasadnienie Uczestnik jest [mężem / byłym partnerem / osobą wspólnie zamieszkującą / inna relacja z art. 2 ustawy]. W dniu [data] w [miejsce] uczestnik [opis zdarzenia: konkretne zachowanie, świadkowie, skutki]. W dniu [data] uczestnik [kolejne zdarzenie, np. groźby, nachodzenie pod pracą, wiadomości]. W dniu [data] [interwencja Policji / wszczęcie procedury Niebieskiej Karty / wydanie nakazu i zakazu przez Policję]. Zachowanie uczestnika stwarza zagrożenie dla mojego życia i zdrowia oraz wzbudza u mnie uzasadnione poczucie zagrożenia. [Jeśli dotyczy: nakaz i zakaz wydane przez Policję w dniu [data] tracą moc z upływem 14 dni, dlatego wnoszę o zabezpieczenie.] [Podpis] Załączniki: 1. Odpis wniosku i załączników dla uczestnika. 2. [Dokumentacja medyczna lub zaświadczenie o obrażeniach.] 3. [Zdjęcia, zrzuty wiadomości, wykaz połączeń, nagrania.] 4. [Dokumenty procedury Niebieskiej Karty, notatka z interwencji Policji.] 5. [Dane świadków: imię, nazwisko, adres.]
Wolisz pismo pod swoją sprawę?
Dotyczy Cię? Dotknij, a dopiszemy to do opisu:
Na tej stronie (6)
Jeśli ktoś zagraża Ci teraz, nie zaczynaj od pisania wniosku. Zadzwoń pod 112. Policjant na miejscu może wydać zakaz zbliżania się i nakaz opuszczenia mieszkania, a te działają od razu. Wniosek do sądu jest drugim krokiem: przedłuża ochronę na dłużej. To, co się dzieje, nie jest Twoją winą, a przepisy stoją po Twojej stronie.
Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.
Najszybsza droga: nakaz i zakaz wydane przez Policję
Od 2023 roku policjant sięga po te środki podczas zwykłej interwencji, bez sądu. Na podstawie art. 15aa ustawy o Policji wydaje osobie stosującej przemoc domową nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania oraz zakaz zbliżania się do tego mieszkania. Art. 15aaa dodaje trzy kolejne: zakaz zbliżania się do Ciebie na odległość wyrażoną w metrach, zakaz kontaktowania się i zakaz wstępu na teren szkoły, placówki opiekuńczej, obiektu sportowego oraz miejsca pracy. Warunek: zachowanie tej osoby stwarza zagrożenie dla Twojego życia lub zdrowia.
Nakaz i zakazy są natychmiast wykonalne, a tytuł prawny do lokalu przed nimi nie chroni: sprawca musi wyjść, nawet jeśli jest właścicielem mieszkania. Ale tracą moc po 14 dniach od wydania, chyba że sąd przedłuży je, udzielając zabezpieczenia w Twojej sprawie (art. 15ak ustawy o Policji). Ten czternastodniowy zegar to powód, dla którego wniosek do sądu składa się od razu. Wobec żołnierzy analogiczne uprawnienia ma Żandarmeria Wojskowa.
Przy interwencji uruchamiana bywa procedura Niebieskiej Karty (art. 9d ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej). Wszczyna ją policjant, pracownik socjalny lub przedstawiciel oświaty albo ochrony zdrowia. Jej dokumentacja jest później dowodem w sądzie.
Wniosek do sądu: podstawa prawna i termin
Sądową drogę otwierają dwa przepisy ustawy o przeciwdziałaniu przemocy domowej.
- Art. 11a - gdy mieszkacie razem i wspólne zamieszkiwanie stało się szczególnie uciążliwe, możesz żądać zobowiązania tej osoby do opuszczenia mieszkania i zakazania jej zbliżania się do niego.
- Art. 11aa - możesz żądać zakazu zbliżania się do Ciebie na odległość wyrażoną w metrach, zakazu kontaktowania się (także przez telefon i internet) oraz zakazu wstępu do szkoły, pracy i innych miejsc, w których zwykle przebywasz.
Sprawę rozpoznaje sąd rejonowy w postępowaniu nieprocesowym: Ty jesteś wnioskodawcą, druga osoba uczestnikiem. Według Ministerstwa Sprawiedliwości sąd powinien rozpoznać sprawę w ciągu miesiąca, a wniosek o zabezpieczenie, czyli o tymczasową ochronę na czas postępowania, w 3 dni. Postanowienie jest natychmiast wykonalne, mimo zażalenia. Wniosek jest wolny od opłat sądowych (art. 96 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych).
Ochrona nie kończy się na domownikach: art. 2 ustawy obejmuje też byłego małżonka i osobę pozostającą obecnie lub w przeszłości w trwałej relacji uczuciowej, niezależnie od wspólnego zamieszkiwania.
Gdzie i jak złożyć wniosek
Pismo trafia do wydziału cywilnego sądu rejonowego. Ministerstwo Sprawiedliwości udostępnia urzędowy formularz, ale własne pismo też jest w porządku. Złożysz je w biurze podawczym albo wyślesz pocztą; dołącz odpis dla uczestnika.
Wniosek o zabezpieczenie złóż w tym samym piśmie. To on daje ochronę już na czas sprawy i to nim przedłuża się policyjny nakaz poza 14 dni. Jeśli obawiasz się, że sprawca pozna Twój nowy adres, wskaż adres do doręczeń zamiast adresu zamieszkania. Zajrzyj też do ogólnego wniosku do sądu oraz do wniosku do prokuratury o nękanie.
Co powinno zawierać pismo
- Oznaczenie sądu rejonowego i wydziału cywilnego.
- Dane wnioskodawcy i uczestnika - imiona, nazwiska, adresy, PESEL, jeśli go znasz.
- Precyzyjne żądanie - jaka odległość w metrach, jakie formy kontaktu, jakie miejsca objęte zakazem wstępu (z nazwą i adresem).
- Wniosek o zabezpieczenie na czas postępowania.
- Uzasadnienie z konkretami - datowane zdarzenia: co się stało, kiedy, gdzie, kto widział.
- Dowody - obdukcja lub dokumentacja medyczna, zdjęcia obrażeń i zniszczeń, zrzuty wiadomości, wykaz połączeń, nagrania, dane świadków, dokumenty Niebieskiej Karty, notatki z interwencji.
- Podpis, data i lista załączników.
Trzy dokładnie opisane zdarzenia z datami ważą w sądzie więcej niż dziesięć zdań o tym, że jest źle. Opisz, co się stało, a Prawomat ułoży pismo z właściwą podstawą.
Sprawa karna i sytuacje spoza przemocy domowej
Przemoc domowa zwykle jest też przestępstwem: znęcaniem się (art. 207 Kodeksu karnego) albo uporczywym nękaniem (art. 190a Kodeksu karnego). W toczącej się sprawie karnej sąd stosuje środek zapobiegawczy: nakaz okresowego opuszczenia lokalu zajmowanego wspólnie z pokrzywdzonym i zakaz zbliżania się na wskazaną odległość (art. 275a Kodeksu postępowania karnego, do 3 miesięcy, z możliwością przedłużenia) albo dozór Policji z zakazem kontaktowania się. Po skazaniu wchodzi w grę środek karny: zakaz zbliżania się i kontaktowania (art. 39 pkt 2b i art. 41a Kodeksu karnego), kontrolowany także elektronicznie.
Gdy nęka Cię sąsiad lub nieznajomy, art. 11a i 11aa nie mają zastosowania. Wtedy drogą jest zawiadomienie o przestępstwie uporczywego nękania, a zakaz zbliżania się orzeka sąd karny.
Każde złamanie zakazu zgłaszaj. Niestosowanie się do nakazu lub zakazu wydanego przez Policję albo orzeczonego przez sąd w sprawie o przemoc domową jest wykroczeniem z art. 66b Kodeksu wykroczeń: grozi za nie areszt, ograniczenie wolności albo grzywna. Złamanie zakazu orzeczonego w sprawie karnej to przestępstwo z art. 244 Kodeksu karnego.
Najczęstsze błędy
- Kierowanie wniosku o zakaz zbliżania się do prokuratury. Prokuratura prowadzi sprawę karną; cywilny zakaz z art. 11a i 11aa orzeka sąd rejonowy. Do prokuratury składa się zawiadomienie o przestępstwie.
- Czekanie po policyjnym nakazie. Bez sądowego zabezpieczenia nakaz i zakazy wygasają po 14 dniach.
- Ogólniki bez dat. “Ciągle mnie nachodzi” nie wystarczy; sąd potrzebuje konkretnych zdarzeń.
- Kasowanie wiadomości i nagrań. To dowody. Zrób kopie, zanim cokolwiek usuniesz.
- Pominięcie wniosku o zabezpieczenie. Bez niego czekasz na ochronę do końca postępowania.
- Przekonanie, że własność mieszkania chroni sprawcę. Nakaz ma charakter ochronny, a nie majątkowy.
Podstawa prawna
- Ustawa z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej (art. 2 - krąg osób; art. 9d - Niebieska Karta; art. 11a i 11aa - zakaz zbliżania się, kontaktowania i wstępu) - ISAP
- Ustawa z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (art. 15aa - nakaz opuszczenia mieszkania i zakaz zbliżania się do niego; art. 15aaa - zakaz zbliżania się do osoby, kontaktowania i wstępu; art. 15ak - 14 dni, natychmiastowa wykonalność) - ISAP
- Sądowa ochrona przed przemocą - Ministerstwo Sprawiedliwości (sąd rejonowy, formularze, termin miesiąca, brak opłat)
- Ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (art. 41a - zakaz zbliżania się i kontaktowania; art. 190a - uporczywe nękanie; art. 207 - znęcanie się; art. 244 - złamanie zakazu) - ISAP
Najczęstsze pytania
Ile kosztuje wniosek o zakaz zbliżania się?
Jak szybko można uzyskać ochronę?
Czy muszę najpierw zgłosić sprawę do prokuratury?
Co grozi za złamanie zakazu zbliżania się?
Czy zakaz obejmie byłego partnera, z którym nie mieszkam?
Może Cię też zainteresować
Więcej w kategorii: Wniosek
- Wniosek o premię uznaniową
- Wniosek o przeniesienie licznika energii elektrycznej
- Wniosek o przedłużenie terminu uzupełnienia braków formalnych
- Wniosek o miejsce parkingowe
- Wniosek o adaptację strychu
- Wniosek o legalizację samowoli budowlanej
- Wniosek o podwyższenie zasiłku macierzyńskiego
- Wniosek o przyspieszenie wpisu hipoteki
- Wniosek o ubezpieczenie zdrowotne MOPS
- Wniosek o ustalenie ojcostwa
- Wniosek o wydanie odpisu aktu zgonu
- Wniosek o zasiłek okresowy
Warto przeczytać
Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.
Wzór się pobiera. Wolisz pismo od razu napisane pod Twoją sprawę, z Twoimi danymi?
Napisz je za mnie