Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Oświadczenie o urlopie na dziecko

Stan prawny na 2026-08-14

Kadry proszą o to oświadczenie z jednego powodu: gdy oboje rodzice są zatrudnieni, płatne wolne na dziecko z art. 188 Kodeksu pracy może wykorzystać tylko jedno z nich. Pracodawca nie sprawdzi tego w drugiej firmie, więc pyta Ciebie.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Oświadczenie o urlopie na dziecko: wzór PDF i Word

[Miejscowość, data]

[Imię i nazwisko pracownika]
[Stanowisko, dział]

[Nazwa pracodawcy]
[Dział kadr]

OŚWIADCZENIE
w sprawie zwolnienia od pracy na dziecko (art. 188 Kodeksu pracy)
za rok [rok]

Dotyczy dziecka: [imię i nazwisko], ur. [dd.mm.rrrr].

1. Oświadczam, że wychowuję wskazane wyżej dziecko i że nie ukończyło ono 14 lat.

2. Drugi rodzic (opiekun) dziecka, [imię i nazwisko]:
   [ ] nie jest zatrudniony, wobec czego ograniczenie z art. 189(1) Kodeksu pracy nie ma zastosowania;
   [ ] jest zatrudniony w [nazwa pracodawcy] i nie wystąpił o zwolnienie z art. 188 Kodeksu pracy na to dziecko w roku [rok] ani nie zamierza o nie wystąpić;
   [ ] jest zatrudniony w [nazwa pracodawcy] i wystąpił o to zwolnienie na to dziecko w roku [rok] w wymiarze [liczba] godzin / dni.

3. Sposób wykorzystania zwolnienia w roku [rok] wybieram w [godzinach / dniach]. Wybór dotyczy całego roku kalendarzowego (art. 188 § 2 Kodeksu pracy).

4. Z przysługującego mi wymiaru wykorzystałem/am dotychczas w roku [rok]: [liczba] godzin / dni.

Dane podaję zgodnie ze stanem faktycznym. O zmianie okoliczności wskazanych w pkt 2 powiadomię pracodawcę niezwłocznie.

[Podpis pracownika]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Ustawa nie zna urlopu na dziecko. Art. 188 Kodeksu pracy nazywa to zwolnieniem od pracy i daje je pracownikowi wychowującemu dziecko w wieku do 14 lat: 16 godzin albo 2 dni w roku kalendarzowym, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Napisz oświadczenie o urlopie na dziecko

Po co pracodawcy takie oświadczenie

Art. 189(1) Kodeksu pracy stawia warunek: jeżeli oboje rodzice albo opiekunowie dziecka są zatrudnieni, z uprawnienia z art. 188 może korzystać jedno z nich. Przepis obejmuje kilka uprawnień rodzicielskich naraz, a dni na dziecko są tym, o które kadry pytają najczęściej.

Stąd trzy typowe sytuacje. Składasz pierwszy w tym roku wniosek o wolne na córkę i dopisujesz, że mąż u swojego pracodawcy o nie nie wystąpił. Po rozwodzie deklarujesz, że drugi rodzic nigdzie nie pracuje, więc ograniczenie w ogóle się nie włącza. Albo odwrotnie: rezygnujesz na rzecz partnera, a on potrzebuje Twojego oświadczenia dla swoich kadr.

Wymiar, wiek dziecka i jedna pula w roku

Granicą jest ukończenie przez dziecko 14 lat. Wymiar przysługuje pracownikowi „wychowującemu przynajmniej jedno dziecko” w tym wieku, więc jest to jedna pula w roku bez względu na to, ile masz takich dzieci.

Przy niepełnym etacie wymiar godzinowy ustala się proporcjonalnie do wymiaru czasu pracy, a niepełną godzinę zaokrągla się w górę do pełnej (art. 188 § 3). Ta sama reguła działa odpowiednio wobec pracownika, którego dobowa norma czasu pracy jest niższa niż 8 godzin (art. 188 § 4).

Uprawnienie jest przypisane do roku kalendarzowego. Kodeks nie przewiduje przeniesienia niewykorzystanej części na następny rok ani ekwiwalentu pieniężnego w zamian.

Dni albo godziny: wybór wiąże cały rok

O sposobie wykorzystania decydujesz sam, w pierwszym wniosku o to zwolnienie złożonym w danym roku, papierowo albo elektronicznie (art. 188 § 2). Wybór obejmuje cały rok: po pierwszym wniosku godzinowym nie przejdziesz w listopadzie na pełne dni. Dlatego oświadczenie i wniosek zwykle idą razem, na jednej kartce; sam wniosek o opiekę nad dzieckiem opisujemy osobno.

Co powinno zawierać

  • Twoje dane, nazwę pracodawcy i dział kadr jako adresata.
  • Imię, nazwisko i datę urodzenia dziecka, bo z niej widać granicę 14 lat.
  • Rok kalendarzowy, którego oświadczenie dotyczy.
  • Informację, czy drugi rodzic albo opiekun jest zatrudniony.
  • Jeżeli jest: czy wystąpił u swojego pracodawcy o to zwolnienie w tym roku i w jakim wymiarze.
  • Wybór formy rozliczenia oraz to, ile z własnego wymiaru już wykorzystałeś.

Gotowego druku z ministerstwa tutaj nie ma. Rozporządzenie z 11 marca 2025 r. reguluje treść wniosków o urlopy związane z rodzicielstwem i dokumenty do nich dołączane, a zwolnienia z art. 188 w tym wykazie nie umieszczono. Dla urlopu wychowawczego to samo rozporządzenie wprost każe dołączyć oświadczenie o zamiarach drugiego rodzica; przy dniach na dziecko wymagania ustala pracodawca. Zostaw sobie kopię z potwierdzeniem wpływu.

Potwierdzasz tu stan faktyczny. Samo oświadczenie niczego w Twoich uprawnieniach nie tworzy, więc liczy się wyłącznie prawdziwość treści. Żaden przepis nie każe odbierać tego oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej, a art. 233 § 6 Kodeksu karnego wymaga do tego wyraźnej podstawy ustawowej.

Granica wobec zasiłku opiekuńczego

Te dni płaci pracodawca, bez zwolnienia lekarskiego i bez uzasadniania powodu. Świadczenie z ubezpieczenia chorobowego stoi na osobnej ustawie, ma własne limity i własne druki ZUS, a opisujemy je w oświadczeniu do zasiłku opiekuńczego. Wolne z art. 188 do tamtej puli nie wchodzi.

Najczęstsze błędy

  • Liczenie wymiaru osobno na każde dziecko.
  • Przemilczenie zatrudnienia drugiego rodzica wbrew art. 189(1).
  • Przeskakiwanie z godzin na dni w trakcie roku, wbrew art. 188 § 2.
  • Traktowanie tych dni jak urlopu wypoczynkowego i liczenie na wypłatę za niewykorzystane.
  • Doklejanie klauzuli o odpowiedzialności karnej, której żaden przepis tu nie przewiduje.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Po co pracodawca żąda oświadczenia o drugim rodzicu?
Bo art. 189(1) Kodeksu pracy pozwala korzystać ze zwolnienia z art. 188 tylko jednemu z rodziców albo opiekunów dziecka, gdy oboje są zatrudnieni. Żaden rejestr tego nie pokazuje, a pracodawca nie ma prawa pytać o to firmy Twojego partnera. Zostaje Twoje oświadczenie o stanie faktycznym.
Czy mogę w połowie roku zmienić godziny na całe dni?
Nie w tym samym roku. O sposobie wykorzystania zwolnienia decydujesz w pierwszym wniosku złożonym w danym roku kalendarzowym, w postaci papierowej albo elektronicznej, i ten wybór wiąże do końca roku (art. 188 § 2 Kodeksu pracy). Kolejny rok zaczynasz z czystą kartką i wybierasz na nowo.
Drugi rodzic nie pracuje. Co wpisać w oświadczeniu?
Właśnie to. Ograniczenie z art. 189(1) Kodeksu pracy włącza się dopiero wtedy, gdy oboje rodzice albo opiekunowie dziecka są zatrudnieni. Jeżeli drugi rodzic zatrudnienia nie ma, zaznaczasz ten fakt i korzystasz ze zwolnienia bez oglądania się na niego ani na jego pracodawcę.
Mam troje dzieci do 14 lat. Czy pula rośnie?
Nie. Art. 188 § 1 Kodeksu pracy przyznaje 16 godzin albo 2 dni w roku kalendarzowym pracownikowi wychowującemu przynajmniej jedno dziecko w tym wieku, więc liczba dzieci wymiaru nie zwiększa. Przy niepełnym etacie wymiar godzinowy przelicza się proporcjonalnie, a niepełną godzinę zaokrągla w górę (art. 188 § 3).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo