Reklamacja decyzji ubezpieczyciela

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko]
[Adres]
[Telefon / e-mail]

[Nazwa zakładu ubezpieczeń]
[Adres do korespondencji]

REKLAMACJA
Numer polisy: [numer]
Numer szkody: [numer]
Data decyzji: [data]

Składam reklamację na decyzję z dnia [data], którą [odmówiono wypłaty odszkodowania / przyznano odszkodowanie w kwocie [kwota] zł].

Nie zgadzam się z tą decyzją, ponieważ [wskaż konkretnie: zakład błędnie ustalił przebieg zdarzenia, pominął przedstawione dowody, zastosował wyłączenie odpowiedzialności, które nie obejmuje tego stanu faktycznego, zaniżył wartość szkody, przyjął nieprawidłowe stawki albo nadmierne zużycie części].

[Jeżeli dysponujesz własną wyceną albo kosztorysem, powołaj go tutaj i wskaż różnicę wobec wyceny zakładu.]

Wnoszę o

1. Ponowne rozpatrzenie sprawy i zmianę decyzji z dnia [data].
2. Wypłatę [odszkodowania w kwocie [kwota] zł / dopłaty w kwocie [kwota] zł], stanowiącej różnicę między szkodą rzeczywistą a kwotą przyznaną.
3. Udostępnienie akt szkody, w tym kalkulacji naprawy i dokumentów, na których oparto decyzję.
4. Zapłatę odsetek ustawowych za opóźnienie liczonych od dnia następującego po upływie 30 dni od zgłoszenia szkody.

[Zakład ubezpieczeń ma obowiązek udostępnić poszkodowanemu informacje i dokumenty, które miały wpływ na ustalenie odpowiedzialności i wysokości świadczenia. Jeżeli ich nie otrzymałeś(-aś), zażądaj ich wprost, tak jak w punkcie 3.]

Termin odpowiedzi. Jako klient będący osobą fizyczną korzystam z ustawy z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Odpowiedzi udziela się bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od otrzymania reklamacji (art. 6 tej ustawy). W szczególnie skomplikowanych przypadkach termin może zostać przedłużony, o czym należy mnie uprzedzić przed jego upływem. Nieudzielenie odpowiedzi w terminie oznacza, że reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z moją wolą (art. 8 tej ustawy).

Odpowiedzi oczekuję w postaci papierowej albo, za moją zgodą, na trwałym nośniku. Informacja przekazana telefonicznie nie jest odpowiedzią na reklamację w rozumieniu tej ustawy.

Zwrot środków proszę przekazać na rachunek nr [numer rachunku].

Załączniki: [polisa albo umowa, decyzja, korespondencja, dokumentacja szkody, potwierdzenia wpłat].

[Podpis]
[Imię i nazwisko]