Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o zasiłek celowy

Stan prawny na 2026-07-15

Zasiłek celowy to jednorazowe wsparcie z pomocy społecznej na konkretny wydatek: opał, leki, żywność czy drobny remont po awarii. Ma inną podstawę niż zasiłek okresowy i stały, więc zacznij od ustalenia, o którą pomoc naprawdę Ci chodzi.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o zasiłek celowy: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY]
[ADRES ZAMIESZKANIA]
[PESEL]
[TELEFON]

Kierownik
[OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ - NAZWA I ADRES]

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU CELOWEGO

Na podstawie art. 39 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej wnoszę o przyznanie zasiłku celowego na:
[KONKRETNY CEL, np. zakup opału na sezon grzewczy / zakup leków /
drobny remont po awarii instalacji].

Wnioskowana kwota: [KWOTA] zł.

Uzasadnienie:
Moje gospodarstwo domowe liczy [LICZBA] osób. Łączny dochód
za miesiąc [MIESIĄC] wyniósł [KWOTA] zł, co daje [KWOTA] zł
na osobę. [OPIS SYTUACJI, np. długotrwała choroba, utrata pracy,
wysokie koszty leczenia]. Wydatek, którego dotyczy wniosek, jest
dla mnie niezbędny, a nie jestem w stanie pokryć go samodzielnie.

[JEŚLI DOTYCZY: Wniosek składam w związku ze zdarzeniem losowym
(art. 40 ustawy), polegającym na [OPIS ZDARZENIA].]

Załączniki:
- zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach za [MIESIĄC];
- [dowód wydatku lub potrzeby: rachunek, faktura, recepta, kosztorys];
- [ewentualnie dokumenty potwierdzające zdarzenie losowe].

[PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy zasiłek celowy, a kiedy okresowy lub stały

Zasiłek celowy dostajesz na jeden konkretny cel. Art. 39 ustawy o pomocy społecznej wymienia wprost, co się kwalifikuje: żywność, leki i wyroby medyczne, leczenie, ogrzewanie razem z opałem, odzież, niezbędne przedmioty użytku domowego, drobne remonty i naprawy w mieszkaniu, a także koszty pogrzebu. To wsparcie jednorazowe, przyznawane pod konkretną potrzebę.

Dwie inne formy pomocy działają inaczej. Zasiłek okresowy (art. 38) wypłaca się przez pewien czas, głównie z powodu długotrwałej choroby, niepełnosprawności albo bezrobocia. Zasiłek stały (art. 37) to comiesięczne świadczenie dla osoby całkowicie niezdolnej do pracy z powodu wieku lub niepełnosprawności. Jeśli szukasz świadczenia powtarzalnego, zajrzyj na stronę o zasiłku okresowym albo zasiłku stałym.

Są też dwa warianty samego celowego. Po zdarzeniu losowym, klęsce żywiołowej lub ekologicznej (art. 40) zasiłek może być przyznany niezależnie od dochodu i może nie podlegać zwrotowi. A specjalny zasiłek celowy (art. 41) ośrodek może przyznać nawet wtedy, gdy przekraczasz kryterium dochodowe: w szczególnie uzasadnionych przypadkach, w kwocie nieprzekraczającej kryterium i bez obowiązku zwrotu.

Podstawa prawna, kryterium dochodowe i termin

Podstawą jest ustawa z 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, a konkretnie art. 39-41. O tym, czy dostaniesz zwykły zasiłek celowy, decyduje kryterium dochodowe z art. 8. Od 1 stycznia 2025 r. wynosi ono 1010 zł dla osoby samotnie gospodarującej i 823 zł miesięcznie na osobę w rodzinie. Te kwoty weryfikuje się co trzy lata, więc w 2026 r. pozostają bez zmian.

Wniosku o zasiłek celowy nie ogranicza żaden ustawowy termin złożenia - składasz go, gdy pojawia się potrzeba. Po złożeniu ośrodek przeprowadza rodzinny wywiad środowiskowy (art. 107): pracownik socjalny odwiedza Cię w miejscu zamieszkania i ustala Twoją sytuację. Sprawę urząd załatwia w terminach Kodeksu postępowania administracyjnego, co do zasady w ciągu miesiąca. Rozstrzygnięcie zapada w formie decyzji administracyjnej (art. 106).

Termin, który naprawdę jest sztywny, dotyczy odwołania. Jeśli dostaniesz decyzję odmowną, masz 14 dni od jej doręczenia na odwołanie do samorządowego kolegium odwoławczego, wnoszone za pośrednictwem ośrodka, który decyzję wydał (art. 127-129 KPA).

Gdzie i jak złożyć wniosek

Wniosek składasz w ośrodku pomocy społecznej właściwym dla Twojego miejsca zamieszkania: w mieście to zwykle MOPS, na wsi GOPS. Decyzję wydaje kierownik ośrodka z upoważnienia wójta, burmistrza lub prezydenta miasta. Złożenie jest bezpłatne. Możesz zanieść pismo osobiście, wysłać pocztą albo, jeśli ośrodek to udostępnia, przez ePUAP. To jeden z częstszych wniosków do urzędu, więc pracownicy podpowiedzą, czego jeszcze brakuje.

Do wniosku dołącz dokumenty, które pokazują Twoją sytuację: zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach z ostatniego miesiąca, a przy konkretnym celu dowód wydatku albo jego potrzeby - rachunek za opał, receptę, fakturę za leki, kosztorys drobnego remontu. Nie chcesz pisać od zera? Wygeneruj wniosek z Prawomatem i uzupełnij gotowy dokument.

Co powinien zawierać wniosek

  1. Dane wnioskodawcy - imię, nazwisko, PESEL, adres, telefon.
  2. Adresat - kierownik ośrodka pomocy społecznej właściwego dla miejsca zamieszkania.
  3. Konkretny cel - na co mają pójść pieniądze (opał, leki, żywność, remont) i dlaczego.
  4. Opis sytuacji - co uzasadnia potrzebę: niski dochód, choroba, utrata pracy, zdarzenie losowe.
  5. Podstawa prawna - art. 39 (zwykły), art. 40 (zdarzenie losowe) albo art. 41 (specjalny).
  6. Załączniki - dokumenty o dochodach i dowód wydatku lub potrzeby.
  7. Data i podpis.

Najczęstsze błędy

  • Mylenie zasiłku celowego z okresowym lub stałym - celowy jest jednorazowy i pod jeden cel; stałe wsparcie to inna procedura i inna podstawa.
  • Brak wskazania konkretnego celu - samo “proszę o zapomogę” nie wystarczy; napisz, na co i ile.
  • Przekonanie, że wyższy dochód zamyka drogę - przy zdarzeniu losowym (art. 40) dochód nie gra roli, a specjalny zasiłek celowy (art. 41) można dostać mimo przekroczenia kryterium.
  • Brak dokumentów o dochodzie - bez nich wywiad środowiskowy się przeciąga, a sprawa stoi w miejscu.
  • Przespanie 14 dni na odwołanie - po tym terminie decyzja odmowna staje się ostateczna.

Podstawa prawna

Podobne: Wniosek

Może Cię też zainteresować

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Ile wynosi zasiłek celowy?
Ustawa nie ustala stałej kwoty. Wysokość zależy od Twojej sytuacji i celu, a przy zwykłym zasiłku celowym od kryterium dochodowego z art. 8 (od 2025 r. 1010 zł dla osoby samotnie gospodarującej i 823 zł na osobę w rodzinie). Konkretną kwotę ośrodek ustala w decyzji administracyjnej.
Czy zasiłek celowy trzeba zwrócić?
Co do zasady nie. Zasiłek celowy przyznany przy zdarzeniu losowym (art. 40) oraz specjalny zasiłek celowy (art. 41) wprost nie podlegają zwrotowi. Wyjątek dotyczy osoby przekraczającej kryterium dochodowe: wtedy ośrodek może przyznać pomoc pod warunkiem zwrotu części lub całości kwoty (art. 41 pkt 2).
Gdzie złożyć wniosek o zasiłek celowy?
W ośrodku pomocy społecznej właściwym dla Twojego miejsca zamieszkania: w mieście to zwykle MOPS, na wsi GOPS. Pismo możesz zanieść osobiście, wysłać pocztą albo przez ePUAP, jeśli ośrodek to udostępnia. Decyzję wydaje kierownik ośrodka z upoważnienia wójta, burmistrza lub prezydenta miasta.
Na co można dostać zasiłek celowy?
Art. 39 wymienia między innymi żywność, leki i wyroby medyczne, leczenie, ogrzewanie razem z opałem, odzież, niezbędne przedmioty użytku domowego, drobne remonty i naprawy w mieszkaniu oraz koszty pogrzebu. Cel trzeba wskazać we wniosku, bo pomoc jest jednorazowa i przypisana do konkretnej potrzeby.
Co zrobić po decyzji odmownej?
Przysługuje Ci odwołanie do samorządowego kolegium odwoławczego (SKO). Termin to 14 dni od dnia doręczenia decyzji, a pismo kierujesz przez ośrodek, który ją wydał (art. 127-129 Kodeksu postępowania administracyjnego). Nie płacisz za odwołanie i nie potrzebujesz prawnika, żeby je złożyć.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo