Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Wniosek o rodzinne (zasiłek rodzinny)

Stan prawny na 2026-07-15

Rodzinne, czyli zasiłek rodzinny, przyznaje gmina, a nie sąd. To świadczenie zależne od dochodu, ale nawet niewielkie przekroczenie progu nie zamyka drogi - działa wtedy zasada złotówka za złotówkę. Kluczowa jest data: wnioski na nowy okres zasiłkowy ruszają 1 lipca.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Wniosek o rodzinne (zasiłek rodzinny): wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY]
[ADRES ZAMIESZKANIA]
[PESEL]
[NR RACHUNKU BANKOWEGO]

[WÓJT / BURMISTRZ / PREZYDENT MIASTA] [NAZWA GMINY]
za pośrednictwem [OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ - NAZWA I ADRES]

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA
DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW

Na podstawie art. 4-6 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach
rodzinnych wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego na okres
zasiłkowy [ROK]/[ROK] na dziecko / dzieci:

1. [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], [PESEL], [DATA URODZENIA]
2. [IMIĘ I NAZWISKO DZIECKA], [PESEL], [DATA URODZENIA]

Jednocześnie wnoszę o przyznanie następujących dodatków (zaznacz właściwe):
- z tytułu samotnego wychowywania dziecka;
- z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego;
- z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego;
- [INNY DODATEK].

Oświadczam, że dochód rodziny w przeliczeniu na osobę za rok [ROK BAZOWY]
nie przekracza kryterium dochodowego [674 zł / 764 zł - dziecko
z niepełnosprawnością]. Liczba osób w rodzinie: [LICZBA].

Wnoszę o przekazywanie świadczenia na wskazany wyżej rachunek bankowy.

Załączniki:
- dokumenty potwierdzające dochód rodziny za rok bazowy;
- [ew. orzeczenie o niepełnosprawności dziecka];
- [ew. inne dokumenty właściwe dla wnioskowanych dodatków].

[PODPIS]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Zasiłek rodzinny to nie sprawa dla sądu. Przyznaje go gmina, w trybie administracyjnym, a całe postępowanie jest bezpłatne. Jeśli ktoś kieruje Cię z tym do sądu rejonowego i mówi o opłacie sądowej, myli zasiłek rodzinny ze sprawami rodzinnymi w rodzaju alimentów czy kontaktów - to zupełnie inna ścieżka.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy złożyć wniosek o zasiłek rodzinny

Rodzinne to świadczenie dla rodziców i opiekunów, którzy utrzymują dziecko i mieszczą się w kryterium dochodowym. Zasiłek przysługuje na dziecko do ukończenia 18 lat, a jeśli kontynuuje naukę - do 21 lat, natomiast gdy uczy się i ma orzeczenie o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - do 24 lat (art. 6 ust. 1 ustawy o świadczeniach rodzinnych).

Świadczenie przyznaje się na okres zasiłkowy, który trwa od 1 listopada do 31 października następnego roku. Dlatego liczy się nie tylko to, czy spełniasz warunki, ale też kiedy złożysz wniosek. Zbyt późne pismo oznacza wypłatę dopiero od miesiąca złożenia, bez wyrównania za wcześniejsze miesiące okresu.

Podstawa prawna, kwoty i kryterium dochodowe

Podstawą jest ustawa z 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, przede wszystkim art. 4-6. Kwota zasiłku zależy od wieku dziecka i w okresie 2025/2026 wynosi:

  • 95 zł miesięcznie do ukończenia 5. roku życia,
  • 124 zł od 5. do ukończenia 18. roku życia,
  • 135 zł od 18. do ukończenia 24. roku życia.

Do zasiłku mogą dojść dodatki, na przykład z tytułu urodzenia dziecka, samotnego wychowywania czy rozpoczęcia roku szkolnego.

Warunkiem jest kryterium dochodowe: dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie może przekraczać 674 zł miesięcznie, a gdy w rodzinie jest dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności - 764 zł (art. 5 ust. 1 i 2). Liczy się dochód z roku poprzedzającego okres zasiłkowy, korygowany o dochód utracony i uzyskany.

Jest jeszcze mechanizm, o którym wielu wnioskodawców nie wie: zasada złotówka za złotówkę (art. 5 ust. 3). Jeżeli przekroczysz próg, ale niewiele, zasiłek nie przepada w całości. Gmina wypłaci go pomniejszony o kwotę, o jaką przekroczyłeś kryterium. Świadczenie nie należy się dopiero wtedy, gdy po takim pomniejszeniu jego kwota byłaby niższa niż 20 zł (art. 5 ust. 3c).

Gdzie i jak złożyć wniosek

Organem właściwym jest wójt, burmistrz lub prezydent miasta właściwy dla miejsca zamieszkania, a w praktyce prowadzi to gminny lub miejski ośrodek pomocy społecznej (GOPS albo MOPS) lub dział świadczeń rodzinnych. To jeden z częstszych wniosków do urzędu, a nie pismo do sądu.

Wnioski na nowy okres składa się od 1 lipca elektronicznie przez portal Emp@tia (logując się profilem zaufanym) oraz od 1 sierpnia w formie papierowej w urzędzie lub pocztą (art. 26 ust. 3). Termin złożenia decyduje o wypłacie: wniosek z kompletem dokumentów złożony do 31 sierpnia oznacza ustalenie prawa i wypłatę do 30 listopada, czyli od początku okresu. Złożysz go we wrześniu lub październiku - pieniądze dostaniesz do 31 grudnia (art. 26 ust. 4). Samo złożenie jest bezpłatne.

Nie chcesz pisać od zera? Wygeneruj wniosek z Prawomatem i uzupełnij gotowy dokument danymi swojej rodziny.

Co powinien zawierać wniosek

  1. Dane wnioskodawcy - imię, nazwisko, PESEL, adres, numer rachunku bankowego.
  2. Adresat - wójt, burmistrz lub prezydent miasta, za pośrednictwem OPS.
  3. Dane dzieci - imiona, daty urodzenia, PESEL.
  4. Dokumenty i oświadczenia o dochodach rodziny za rok bazowy.
  5. Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka, jeśli je masz - decyduje o wyższym progu 764 zł i o części dodatków.
  6. Wskazanie dodatków, o które się ubiegasz.
  7. Data i podpis.

Najczęstsze błędy

  • Kierowanie wniosku do sądu - zasiłek rodzinny to sprawa administracyjna dla gminy, nie sądowa, i nie ma tu żadnej opłaty sądowej.
  • Przekroczenie terminu - złożenie po 30 listopada oznacza utratę wyrównania za wcześniejsze miesiące okresu zasiłkowego.
  • Rezygnacja przy niewielkim przekroczeniu progu - dzięki zasadzie złotówka za złotówkę zasiłek często wciąż przysługuje, tyle że w niższej kwocie.
  • Niepełna dokumentacja dochodów - brak zaświadczeń lub oświadczeń wstrzymuje sprawę do czasu uzupełnienia.
  • Niezgłoszenie zmian - nowy dochód, wyjazd za granicę czy zmiana sytuacji dziecka mogą sprawić, że świadczenie stanie się nienależnie pobrane i trzeba je zwrócić z odsetkami.

Jeśli gmina odmówi, od decyzji przysługuje odwołanie do samorządowego kolegium odwoławczego - piszemy o tym przy odwołaniu w sprawie zasiłku.

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Ile wynosi zasiłek rodzinny w 2026 roku?
Kwota zależy od wieku dziecka. W okresie 2025/2026 wynosi 95 zł miesięcznie do ukończenia 5 lat, 124 zł od 5 do ukończenia 18 lat oraz 135 zł od 18 do ukończenia 24 lat (art. 6 ustawy o świadczeniach rodzinnych). Do zasiłku mogą dojść dodatki, na przykład z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego.
Jaki jest próg dochodowy przy zasiłku rodzinnym?
Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę nie może przekraczać 674 zł miesięcznie, a gdy w rodzinie jest dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności - 764 zł (art. 5 ustawy). Liczy się dochód z roku poprzedzającego okres zasiłkowy, po uwzględnieniu dochodu utraconego i uzyskanego.
Gdzie złożyć wniosek o rodzinne?
Nie w sądzie, tylko w urzędzie gminy lub miasta właściwym dla miejsca zamieszkania. W praktyce obsługuje to gminny lub miejski ośrodek pomocy społecznej albo dział świadczeń. Wniosek można złożyć elektronicznie przez portal Emp@tia lub papierowo. Postępowanie jest administracyjne i bezpłatne.
Co oznacza zasada złotówka za złotówkę?
Jeśli przekroczysz kryterium dochodowe, ale niewiele, zasiłek nie przepada w całości. Gmina wypłaci go pomniejszony o kwotę przekroczenia progu (art. 5 ust. 3 ustawy). Świadczenie nie przysługuje dopiero wtedy, gdy po tym pomniejszeniu jego kwota byłaby niższa niż 20 zł.
Do kiedy złożyć wniosek na nowy okres zasiłkowy?
Wnioski przyjmowane są od 1 lipca elektronicznie i od 1 sierpnia papierowo. Jeśli złożysz komplet dokumentów do 31 sierpnia, prawo ustali się i wypłata nastąpi do 30 listopada, czyli od początku okresu. Złożenie później przesuwa termin wypłaty i grozi utratą wyrównania za wcześniejsze miesiące.

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo