Wniosek o rozłożenie na raty grzywny kosztów sądowych

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko], PESEL [PESEL]
[Adres]
Sygnatura akt: [sygnatura]

Sąd [Rejonowy / Okręgowy] w [miejscowość]
[oznaczenie wydziału] Wydział Karny
[Adres sądu]

[Wniosek kierujesz do sądu, który wydał wyrok w pierwszej instancji (art. 3 § 1 Kodeksu karnego wykonawczego).]

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE GRZYWNY I KOSZTÓW SĄDOWYCH NA RATY

Wnoszę o rozłożenie na [liczba] rat grzywny w kwocie [kwota] zł oraz kosztów sądowych w kwocie [kwota] zł, orzeczonych wyrokiem Sądu [nazwa] z dnia [data], sygn. akt [sygnatura].

Proponuję raty w wysokości [kwota] zł miesięcznie, płatne do [dzień] dnia każdego miesiąca, poczynając od dnia [data].

Uzasadnienie

Natychmiastowe wykonanie grzywny w pełnej wysokości pociągnęłoby dla mnie i mojej rodziny zbyt ciężkie skutki.

Sytuacja materialna: [źródło i wysokość dochodu netto: [kwota] zł miesięcznie; liczba osób na utrzymaniu: [liczba]; stałe wydatki: czynsz i media [kwota] zł, wyżywienie [kwota] zł, leki [kwota] zł, raty [kwota] zł, alimenty [kwota] zł].

Po pokryciu koniecznych wydatków pozostaje mi [kwota] zł miesięcznie. Grzywna wynosi [kwota] zł, czyli [wielokrotność] tej nadwyżki.

Majątek: [wykaz składników albo wyraźne stwierdzenie ich braku].

Okoliczności dodatkowe: [utrata pracy w dniu [data], choroba potwierdzona [dokument], niepełnosprawność, zadłużenie i egzekucja komornicza w sprawie [sygnatura]].

Deklaruję regularne wpłacanie proponowanych rat i przedstawiam harmonogram, który jestem w stanie wykonać.

[Grzywnę można rozłożyć na raty na czas nieprzekraczający jednego roku, licząc od dnia wydania pierwszego postanowienia w tym przedmiocie, a w wypadkach zasługujących na szczególne uwzględnienie, zwłaszcza gdy grzywna jest znaczna, na okres do trzech lat (art. 49 § 1 i § 2 Kodeksu karnego wykonawczego). Te zasady stosuje się odpowiednio do kosztów sądowych (art. 206 § 2 tego Kodeksu). Rozłożenie na raty jest wyłączone, gdy grzywna albo koszty podlegają wykonaniu z mienia zabezpieczonego w sprawie (art. 49 § 2a i art. 206 § 3a). Uchybienie terminowi choćby jednej raty może prowadzić do odwołania rozłożenia, chyba że wykażesz, że nastąpiło z przyczyn od Ciebie niezależnych (art. 50 § 2).

Złóż wniosek ZANIM upłynie termin płatności wskazany w wezwaniu (30 dni, art. 44 § 1 i art. 206 § 1). Wniosek nie wstrzymuje wykonania wyroku, chyba że sąd w szczególnie uzasadnionym wypadku postanowi inaczej (art. 9 § 4), dlatego warto wnieść o takie wstrzymanie.]

Wnoszę o wstrzymanie wykonania wyroku w zakresie grzywny i kosztów sądowych do czasu rozpoznania niniejszego wniosku.

Załączniki:

1. [Zaświadczenie o dochodach albo o ich braku.]
2. [Zaświadczenie z urzędu pracy.]
3. [Dokumentacja medyczna, orzeczenie o niepełnosprawności.]
4. [Rachunki dokumentujące stałe wydatki.]

[Podpis]
[Imię i nazwisko]