Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Ubezpieczyciel odmówił wypłaty albo przelał za mało? Pismo, które musisz napisać, w języku prawa nie nazywa się odwołaniem. To reklamacja, i dobrze, bo daje Ci twarde terminy ustawowe.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy piszesz odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Zakład ubezpieczeń nie jest organem administracji. Jego pismo nie jest decyzją administracyjną: Kodeks postępowania administracyjnego się tu nie stosuje, nie ma organu wyższego stopnia ani czternastu dni na odwołanie. Masz spór cywilny z firmą, która ma wobec Ciebie ustawowe obowiązki.

Piszesz to pismo w dwóch sytuacjach. Pierwsza: ubezpieczyciel odmówił wypłaty, bo uznał, że nie odpowiada za zdarzenie albo że szkoda jest wyłączona w OWU. Druga: wypłacił, ale za mało. Obie załatwia to samo pismo, czyli reklamacja.

Podstawa prawna i terminy

Procedurę reguluje ustawa z 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego, o Rzeczniku Finansowym i o Funduszu Edukacji Finansowej. Zakład ubezpieczeń jest podmiotem rynku finansowego, a Ty jego klientem (art. 2).

• 30 dni na odpowiedź. Zakład odpowiada bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od otrzymania reklamacji (art. 6).
• 60 dni tylko wyjątkowo. W szczególnie skomplikowanych przypadkach termin może dojść do 60 dni, ale ubezpieczyciel musi Cię wcześniej powiadomić, wyjaśnić przyczynę zwłoki i podać przewidywany termin (art. 7).
• Milczenie działa na Twoją korzyść. Jeśli terminu nie dotrzyma, reklamację uważa się za rozpatrzoną zgodnie z wolą klienta (art. 8). To Twoja najmocniejsza karta. Nie jest to automatyczny przelew: Sąd Najwyższy w uchwale z 13 czerwca 2018 r. przyjął, że zakład może kwestionować roszczenie w sądzie, ale ciężar dowodu spoczywa wtedy na nim.
• Termin wypłaty. Ubezpieczyciel spełnia świadczenie w ciągu 30 dni od zawiadomienia o wypadku; gdy w tym czasie nie da się wyjaśnić okoliczności, ma 14 dni od dnia, w którym przy należytej staranności było to możliwe, ale bezsporną część i tak wypłaca w pierwotnych 30 dniach (art. 817 § 1 i § 2 Kodeksu cywilnego). Przy OC posiadaczy pojazdów te same terminy wynikają z art. 14 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, z limitem 90 dni od zgłoszenia szkody.
• Przedawnienie. Roszczenia z umowy ubezpieczenia przedawniają się po 3 latach (art. 819 § 1 Kodeksu cywilnego). Roszczenie poszkodowanego wobec ubezpieczyciela sprawcy z OC liczy się według reguł deliktowych: 3 lata od dnia, w którym dowiedziałeś się o szkodzie i o osobie zobowiązanej, nie dłużej niż 10 lat od zdarzenia, a gdy szkoda wynikła ze zbrodni lub występku - 20 lat od popełnienia przestępstwa (art. 442(1) Kodeksu cywilnego). Zgłoszenie szkody przerywa bieg przedawnienia, ale po pisemnym stanowisku ubezpieczyciela biegnie ono na nowo (art. 819 § 4). Nie licz na to, że kolejne odwołania zatrzymają zegar.

Gdzie i jak złożyć: trzy szczeble

1. Reklamacja do ubezpieczyciela. Składasz ją pisemnie, ustnie (telefonicznie albo do protokołu w placówce) lub elektronicznie, jeśli zakład udostępnia taki kanał (art. 5). Wybierz drogę, która zostawia ślad z datą: list polecony albo formularz z potwierdzeniem. Od tej daty liczy się 30 dni.

2. Rzecznik Finansowy. Gdy odmowa zostanie podtrzymana, złóż do Rzecznika bezpłatny wniosek o interwencję. Osobna ścieżka to pozasądowe postępowanie polubowne: wszczyna je Twój wniosek (art. 36), a Rzecznik odmówi jego rozpatrzenia, jeśli nie wyczerpałeś drogi reklamacyjnej. Wniosek kosztuje 50 zł (art. 38), z możliwością zwolnienia z opłaty. Rzecznik nie zasądzi Ci pieniędzy: zbliża stanowiska stron albo przedstawia propozycję rozwiązania sporu.

3. Sąd. Decyzja ubezpieczyciela to stanowisko strony sporu, a nie wyrok, i sądu w niczym nie wiąże. Dopiero sąd rozstrzyga o kwocie. Komisja Nadzoru Finansowego nadzoruje rynek, ale Twojego sporu o pieniądze nie rozstrzygnie.

Jeśli spór dotyczy samej kwoty naprawy, zajrzyj do wzoru odwołania od wyceny szkody. Pozostałe pisma znajdziesz w dziale Odwołanie.

Co powinno zawierać odwołanie

• numer szkody i numer polisy - bez nich pismo błąka się po systemie;
• oznaczenie decyzji: jej data i to, co zakład rozstrzygnął;
• konkretne żądanie z kwotą: wypłata albo dopłata różnicy, wraz z odsetkami za opóźnienie;
• uzasadnienie punkt po punkcie, odnoszące się do argumentów ubezpieczyciela, a nie obok nich;
• dowody: faktury, kosztorys, niezależna wycena, dokumentacja medyczna, zdjęcia, oświadczenie sprawcy;
• żądanie akt szkody - art. 29 ust. 6 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej każe zakładowi udostępniać zgromadzone dokumenty na Twoje żądanie. Kalkulacja, na której oparto odmowę, to Twoje pole do ataku;
• prośbę o odpowiedź na piśmie, podpis i wykaz załączników.

Najczęstsze błędy

• Traktowanie sprawy jak postępowania administracyjnego. Powoływanie KPA i szukanie drugiej instancji to strata czasu.
• Reklamacja przez telefon bez śladu. Konsultant zgłoszenie przyjmie, ale za pół roku nie udowodnisz, kiedy zaczęło biec 30 dni.
• Emocje zamiast faktów. Kalkulacji nie zmienią zdania o bezdusznej korporacji. Zmieni ją faktura, wycena i zapis OWU.
• Brak kwoty. Pismo, które nie mówi, ile żądasz, łatwo zbyć podtrzymaniem decyzji.
• Przegapienie przedawnienia. Odwołania potrafią ciągnąć się miesiącami, a zegar tyka dalej.
• Odpuszczenie po pierwszej odmowie. To dopiero stanowisko strony, nie koniec drogi.

Prawomat zada Ci kilka pytań o polisę, decyzję i kwotę, a potem ułoży gotowe pismo.

Napisz odwołanie