Wniosek o rozłożenie długu na raty

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko albo nazwa]
[Adres]
[Telefon / e-mail]
[PESEL albo NIP]
[Numer umowy / sprawy: [numer]]

[Nazwa wierzyciela: bank, firma pożyczkowa, urząd, dostawca usług]
[Adres do korespondencji]

WNIOSEK O ROZŁOŻENIE ZADŁUŻENIA NA RATY

Wnoszę o rozłożenie na [liczba] rat zadłużenia w łącznej kwocie [kwota] zł, wynikającego z [umowy nr [numer] z dnia [data] / faktur nr [numery] / decyzji z dnia [data], znak [znak]].

Proponuję raty w wysokości [kwota] zł miesięcznie, płatne do [dzień] dnia każdego miesiąca, poczynając od dnia [data].

Wnoszę ponadto o:

1. Wstrzymanie naliczania dalszych odsetek i opłat za czas wykonywania ugody.
2. Wstrzymanie działań windykacyjnych i egzekucyjnych na czas rozpoznania wniosku oraz przez okres terminowego regulowania rat.
3. [Umorzenie odsetek za opóźnienie w kwocie [kwota] zł.]

Uzasadnienie

Struktura zadłużenia: kapitał [kwota] zł, odsetki [kwota] zł, koszty i opłaty [kwota] zł.

Przyczyna powstania zaległości: [utrata pracy w dniu [data], obniżenie dochodu z [kwota] zł do [kwota] zł, długotrwała choroba potwierdzona [dokument], śmierć członka rodziny, rozpad rodziny, zdarzenie losowe: [opis]].

Aktualna sytuacja finansowa: dochód netto gospodarstwa domowego [kwota] zł miesięcznie, liczba osób na utrzymaniu [liczba], stałe wydatki [kwota] zł. Kwota, którą mogę regularnie przeznaczać na spłatę, wynosi [kwota] zł miesięcznie.

Majątek: [wykaz albo wyraźne stwierdzenie braku].

Deklaracja: [wskaż, co poprawi zdolność spłaty: podjęcie zatrudnienia od [data], sprzedaż [składnik], wsparcie rodziny, zakończenie leczenia].

Uznaję zadłużenie co do zasady i deklaruję wolę jego spłaty. Proponowany harmonogram jest realny i możliwy do wykonania.

[Jeżeli KWESTIONUJESZ dług w całości albo w części, nie składaj tego wniosku bez zastrzeżenia. Wniosek o rozłożenie na raty bywa traktowany jako UZNANIE ROSZCZENIA, co przerywa bieg przedawnienia i osłabia późniejszy zarzut. W takim wypadku najpierw zakwestionuj dług na piśmie.

Przy zadłużeniu wobec BANKU odrębną i mocniejszą drogą jest wniosek o restrukturyzację: bank ma obowiązek umożliwić jego złożenie i przedstawić stanowisko, a w razie odmowy wyjaśnić jej przyczyny (art. 75c ustawy Prawo bankowe).

Przy należnościach podatkowych i składkowych ulgi udziela się w trybie administracyjnym, na wniosek, i obowiązują tam własne przesłanki oraz formularze.]

Załączniki:

1. [Dokumenty potwierdzające dochody: zaświadczenie, wyciągi z rachunku.]
2. [Dokumenty potwierdzające przyczynę trudności.]
3. [Zestawienie stałych wydatków gospodarstwa domowego.]

Z poważaniem

[Podpis]
[Imię i nazwisko]