Wniosek o przymusowe leczenie

[Miejscowość], [data]

Sąd Rejonowy w [miejscowość]
[oznaczenie wydziału] Wydział Rodzinny i Nieletnich
[Adres sądu]

Wnioskodawca: [imię i nazwisko], PESEL [PESEL], [adres]
Stosunek do osoby, której dotyczy wniosek: [małżonek, krewny w linii prostej, rodzeństwo, przedstawiciel ustawowy, osoba sprawująca faktyczną opiekę]
Uczestnik: [imię i nazwisko], ur. [data urodzenia], PESEL [PESEL], [adres]

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO BEZ ZGODY

Wnoszę o:

1. Orzeczenie o przyjęciu [imię i nazwisko] do szpitala psychiatrycznego bez jego(jej) zgody.
2. Zwolnienie od kosztów sądowych.
3. Zwrócenie się o wydanie opinii przez biegłego lekarza psychiatrę.

Uzasadnienie

Uczestnik jest [moim mężem / moją żoną / moim ojcem / moją matką / moim bratem / moją siostrą] i zamieszkuje pod adresem [adres].

Stan zdrowia: [opisz obserwowane objawy konkretnie i chronologicznie: od kiedy występują, na czym polegają, jak się nasilały. Trzymaj się faktów i zachowań, które da się opisać, a nie ocen.]

Dotychczasowe leczenie: [uczestnik leczył się w [placówka] w okresie [okres], z rozpoznaniem [rozpoznanie] / nie był leczony psychiatrycznie / przerwał leczenie w [data] i od tego czasu nie przyjmuje leków].

Okoliczności uzasadniające wniosek: [opisz zdarzenia wraz z datami, które wskazują, że dotychczasowe zachowanie uczestnika wskazuje na to, iż nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu jego zdrowia psychicznego, albo że jest on niezdolny do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, a uzasadnione jest przewidywanie, że leczenie przyniesie poprawę.]

Uczestnik nie wyraża zgody na leczenie. [Opisz, kiedy i w jaki sposób podejmowano próby nakłonienia go do leczenia dobrowolnego i z jakim skutkiem.]

Podstawa: art. 29 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego. Wniosek składa małżonek, krewny w linii prostej, rodzeństwo, przedstawiciel ustawowy albo osoba sprawująca faktyczną opiekę, a także organ do spraw pomocy społecznej. Do wniosku dołącza się orzeczenie lekarza psychiatry szczegółowo uzasadniające potrzebę leczenia w szpitalu psychiatrycznym.

[Tryb z art. 29 dotyczy sytuacji BEZ bezpośredniego zagrożenia. Jeżeli dotychczasowe zachowanie wskazuje, że osoba bezpośrednio zagraża własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób, właściwy jest tryb nagły z art. 23 tej ustawy: wtedy o przyjęciu decyduje lekarz przy przyjęciu do szpitala, a nie sąd, i należy wezwać pomoc, a nie czekać na rozprawę.]

Załączniki:

1. Orzeczenie lekarza psychiatry uzasadniające potrzebę leczenia szpitalnego.
2. [Dokumentacja medyczna dotycząca dotychczasowego leczenia.]
3. Odpis skrócony aktu potwierdzającego pokrewieństwo z uczestnikiem.
4. Odpis wniosku dla uczestnika.

[Podpis]
[Imię i nazwisko]