Skarga na przychodnię NFZ

Przychodnia, do której chodzisz na NFZ, pracuje na umowie o udzielanie świadczeń zawartej z oddziałem wojewódzkim Funduszu. Ta umowa wyznacza, czego możesz się domagać i kto rozpatrzy Twoją skargę. Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy skarga na przychodnię trafia do NFZ

Fundusz sprawdza wykonanie umowy: godziny przyjęć z harmonogramu, prowadzenie listy oczekujących, zakontraktowany zakres świadczeń, brak opłat za to, co finansuje NFZ.

Piszesz więc do Funduszu, gdy problem dotyczy dostępu: rejestracja odmawia zapisu do lekarza POZ mimo złożonej deklaracji wyboru, termin do poradni pada bez wpisania Cię na listę oczekujących, personel każe zapłacić za badanie objęte umową.

Oceny leczenia Fundusz nie przeprowadza, bo ustawa wyłącza z okresowych analiz skarg NFZ sprawy podlegające nadzorowi medycznemu. Zarzut wobec diagnozy albo terapii należy do Rzecznika Praw Pacjenta, do okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej przy izbie lekarskiej (piszemy o nim przy skardze na stomatologa) albo do sądu cywilnego. Granica jest prosta: NFZ ocenia umowę, Rzecznik Praw Pacjenta ocenia prawa pacjenta.

Podstawa prawna: kolejka, termin i wybór przychodni

Świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej udzielane są według kolejności zgłoszenia (art. 20 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Świadczeniodawca ustala tę kolejność, kwalifikuje Cię do kategorii medycznej, wyznacza termin, prowadzi listę oczekujących, a na Twoje żądanie uzasadnia wybór akurat tego terminu (art. 20 ust. 2). Osób kontynuujących leczenie u danego świadczeniodawcy na liście się nie umieszcza (art. 20 ust. 1a).

Drugi filar to prawo wyboru. Świadczeniodawcę podstawowej opieki zdrowotnej wybierasz spośród tych, którzy zawarli umowę z Funduszem, a lekarza, pielęgniarkę i położną POZ wskazujesz osobno, u jednego albo u kilku świadczeniodawców (art. 9 ust. 1-3 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej). Wybór potwierdza deklaracja (art. 10 ust. 1).

Przepis mówi wprost: „Świadczeniobiorca ma prawo bezpłatnego wyboru nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych” (art. 9 ust. 4). Krążąca po sieci liczba trzech darmowych zmian pochodzi z art. 28 ustawy o świadczeniach, a ten przepis jest uchylony. Opłata odpada przy zmianie miejsca zamieszkania, gdy placówka albo wybrana osoba przestaje udzielać świadczeń oraz z innych przyczyn po stronie świadczeniodawcy (art. 9 ust. 5). Sam wybór nie wiąże w nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej (art. 9 ust. 7).

Terminu na wniesienie skargi ustawa nie przewiduje, ale nie zwlekaj: harmonogramy i listy oczekujących szybko się zmieniają.

Gdzie i jak złożyć skargę

Kierownik przychodni. Najkrótsza droga, często wystarczająca przy rejestracji i harmonogramie.

Oddział wojewódzki NFZ. Fundusz jest państwową jednostką organizacyjną z osobowością prawną, złożoną z centrali i oddziałów wojewódzkich (art. 96 ust. 1 ustawy o świadczeniach), a nadzór sprawuje nad nim minister właściwy do spraw zdrowia (art. 162 ust. 1). Skargę kierujesz do oddziału właściwego dla miejsca udzielania świadczeń. Właściwość wynika tu z art. 229 pkt 7 Kodeksu postępowania administracyjnego: sprawy państwowych jednostek organizacyjnych rozpatruje organ wyższego stopnia albo sprawujący bezpośredni nadzór, więc pismo o pracy samego oddziału idzie szczebel wyżej.

Kanały: list na adres oddziału, ePUAP albo e-Doręczenia, formularz elektroniczny Funduszu, zgłoszenie osobiste do protokołu. Telefonicznie skargi nie złożysz, a pisząc w cudzej sprawie dołącz upoważnienie.

Rzecznik Praw Pacjenta prowadzi tor równoległy, wolny od opłat. Obie drogi możesz uruchomić naraz.

Prawomat przeprowadzi Cię przez to pismo pytanie po pytaniu.

Co powinna zawierać skarga

• Twoje dane: imię, nazwisko, adres korespondencyjny. Bez nich pismo zostaje bez rozpoznania.
• Świadczeniodawca: nazwa przychodni, adres i komórka (poradnia POZ, poradnia specjalistyczna).
• Data, godzina i sposób kontaktu z rejestracją.
• Zarzut przypięty do umowy: odmowa zapisu, brak wpisu na listę oczekujących, opłata za świadczenie gwarantowane, niedotrzymany harmonogram.
• Żądanie: sprawdzenie realizacji umowy i uzasadnienie wyznaczonego terminu.
• Załączniki: deklaracja wyboru, skierowanie, wydruk z e-rejestracji, dowód wpłaty.

Najczęstsze błędy

Liczenie na to, że NFZ oceni diagnozę. Analiza skarg Funduszu wyłącza sprawy pod nadzorem medycznym, więc taki zarzut i tak powędruje gdzie indziej.

Mit trzech bezpłatnych zmian. Bezpłatnie zmieniasz dwa razy w roku, każda następna kosztuje 80 złotych.

Skarga zamiast żądania uzasadnienia terminu. Fundusz sprawdzi, czy lista oczekujących jest prowadzona prawidłowo. Wyżej Cię na niej nie przesunie.

Pretensje o niedzielę i noc. Wybór przychodni POZ nie obejmuje nocnej i świątecznej opieki (art. 9 ust. 7 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej). To odrębny zakres i zwykle odrębna placówka.

Pismo bez faktów. Bez daty, godziny i nazwy komórki kontroler nie ma czego porównać z harmonogramem.

Pozostałe pisma z tego działu zebraliśmy we wzorach skarg.