Przejdź do treści
Prawomat Stwórz pismo za darmo

Zawiadomienie o wypadku przy pracy

Stan prawny na 2026-08-22

Po wypadku przy pracy zawiadamiasz najpierw swojego przełożonego i robisz to niezwłocznie. Czternaście dni, o których wszędzie czytasz, to termin dla zespołu powypadkowego na protokół, a nie Twój czas na zgłoszenie.

Stwórz swoje pismo Opowiedz, co się stało, resztę zrobi Prawomat
Stwórz pismo za darmo
Za darmo · Bez rejestracji · Gotowe w 5 minut
Gotowy do pobrania

Zawiadomienie o wypadku przy pracy: wzór PDF i Word

[MIEJSCOWOŚĆ], [DATA]

[IMIĘ I NAZWISKO POSZKODOWANEGO]
[STANOWISKO, KOMÓRKA ORGANIZACYJNA]
[NUMER TELEFONU]

[IMIĘ I NAZWISKO PRZEŁOŻONEGO]
[NAZWA PRACODAWCY]
[ADRES ZAKŁADU PRACY]

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU PRZY PRACY

Na podstawie art. 211 pkt 6 Kodeksu pracy zawiadamiam o wypadku, jakiemu
uległem (uległam) podczas wykonywania obowiązków służbowych.

Data i godzina zdarzenia: [DATA], [GODZINA]
Miejsce zdarzenia: [HALA / MAGAZYN / STANOWISKO NR / INNE MIEJSCE]

Okoliczności: [CO ROBIŁEM (ROBIŁAM), NA CZYJE POLECENIE, PRZY UŻYCIU
JAKIEGO SPRZĘTU, CO SIĘ WYDARZYŁO]

Doznany uraz: [OPIS URAZU]
Pomoc medyczna: [UDZIELONA NA MIEJSCU / POGOTOWIE / SOR / BRAK]

Świadkowie zdarzenia:
1. [IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO]
2. [IMIĘ I NAZWISKO, STANOWISKO]

Wnoszę o ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku w trybie rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. oraz o zapoznanie mnie z treścią
protokołu powypadkowego przed jego zatwierdzeniem.

[PODPIS POSZKODOWANEGO]

Potwierdzenie przyjęcia zawiadomienia:
[DATA I PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ]

Ten wzór jest ogólny. Wolisz pismo dopasowane do Twojej sytuacji? Opisz sprawę w generatorze, a Prawomat napisze treść za Ciebie.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Dotyczy prawa polskiego.

Kiedy piszesz zawiadomienie o wypadku przy pracy

Piszesz je wtedy, gdy w pracy stało się coś nagłego, co skończyło się urazem. Spadłeś z drabiny przy układaniu towaru na magazynie. Przycięło Ci palec przy maszynie na hali.

Ustawa wypadkowa stawia cztery warunki naraz (art. 3 ust. 1): zdarzenie ma być nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, ma powodować uraz albo śmierć i ma pozostawać w związku z pracą. Związek z pracą obejmuje zwykłe czynności, polecenia przełożonych, czynności na rzecz pracodawcy nawet bez polecenia, a także czas pozostawania w dyspozycji pracodawcy w drodze między jego siedzibą a miejscem wykonywania obowiązku. Zabraknie jednego z czterech warunków i zdarzenie nie jest wypadkiem przy pracy.

Zgłoszenie ustne jest skuteczne, ale pismo utrwala datę, opis i świadków. To jedno z niewielu zawiadomień, które pisze sam zainteresowany, a nie urząd.

Kto kogo zawiadamia i w jakiej kolejności

Łańcuch ma kilka ogniw i tylko pierwsze należy do Ciebie.

Ty zawiadamiasz swojego przełożonego. Obowiązek wynika z art. 211 pkt 6 Kodeksu pracy oraz z § 2 rozporządzenia wypadkowego, a warunek jest jeden: stan zdrowia musi na to pozwalać.

Dalej działa pracodawca. Ma podjąć działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie, zapewnić pierwszą pomoc, doprowadzić do ustalenia okoliczności i przyczyn zdarzenia oraz zastosować środki zapobiegające podobnym wypadkom (art. 234 § 1 Kodeksu pracy). Okręgowego inspektora pracy i prokuratora powiadamia tylko w wąskim zestawie sytuacji:

Pracodawca jest obowiązany niezwłocznie zawiadomić właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy (art. 234 § 2 Kodeksu pracy).

Przy skręconej kostce nikt do prokuratury nie dzwoni. Po zgłoszeniu wkracza zespół powypadkowy, który ustala okoliczności i sporządza protokół.

Podstawa prawna i termin: niezwłocznie, nie czternaście dni

Krąży przekonanie, że wypadek zgłasza się w ciągu czternastu dni od zdarzenia. Ta liczba jest przypisana do złej czynności. Zawiadomienie ma być niezwłoczne, a czternaście dni to termin dla zespołu powypadkowego na sporządzenie protokołu, liczony od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1 rozporządzenia).

Pozostałe terminy również obciążają pracodawcę, nie Ciebie: pięć dni na zatwierdzenie protokołu (§ 13 ust. 1) i niezwłoczne doręczenie zatwierdzonego dokumentu poszkodowanemu (§ 14 ust. 1). Protokół razem z pozostałą dokumentacją powypadkową pracodawca przechowuje przez dziesięć lat (art. 234 § 3(1) Kodeksu pracy), a koszty ustalania okoliczności i przyczyn ponosi on (art. 234 § 4 Kodeksu pracy). Terminy z rozporządzenia podajemy w brzmieniu ogłoszonym w Dz.U. 2009 nr 105 poz. 870, które obowiązuje do dziś, bo aktu nigdy nie nowelizowano.

Co powinno zawierać zawiadomienie

Żaden przepis nie narzuca tu formularza ani zamkniętej listy elementów. Poniższa lista wynika z tego, czego zespół powypadkowy potrzebuje, żeby ruszyć z ustaleniami:

  • Twoje dane, stanowisko i komórka organizacyjna,
  • data, godzina i dokładne miejsce zdarzenia,
  • okoliczności: co robiłeś, przy użyciu czego, na czyje polecenie,
  • opis urazu i informacja, czy korzystałeś z pomocy medycznej,
  • imiona, nazwiska i stanowiska świadków,
  • żądanie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku.

Poproś o potwierdzenie przyjęcia pisma z datą. Wygeneruj zawiadomienie i zachowaj kopię.

Najczęstsze błędy

Czekanie, aż okaże się, jak poważny jest uraz. Bez protokołu albo karty wypadku ZUS odmawia świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (art. 22 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej).

Mylenie zawiadomienia z wnioskiem o pieniądze. Zawiadomienie uruchamia ustalanie okoliczności u pracodawcy. O świadczenie występujesz osobnym pismem, do którego protokół jest załącznikiem.

Oczekiwanie protokołu przy umowie zlecenia. Osoby niebędące pracownikami dostają kartę wypadku, którą sporządza podmiot wskazany w art. 5 ust. 1 ustawy wypadkowej.

Zgłaszanie podejrzenia choroby zawodowej tym samym pismem. Ono idzie do państwowego inspektora sanitarnego i okręgowego inspektora pracy (art. 235 § 1 Kodeksu pracy). Osobny tor, osobne pismo.

Podpisanie protokołu bez czytania. Jeżeli zespół stwierdza, że zdarzenie nie było wypadkiem przy pracy albo że zachodzą okoliczności mogące wpłynąć na prawo do świadczeń, musi to szczegółowo uzasadnić i wskazać dowody (§ 12 ust. 1).

Podstawa prawna

Warto przeczytać

Poradniki, które wyjaśniają przepisy stojące za tym pismem.

Najczęstsze pytania

Kogo zawiadamiasz najpierw po wypadku przy pracy?
Swojego bezpośredniego przełożonego, niezwłocznie, o ile stan zdrowia na to pozwala. Tak stanowi art. 211 pkt 6 Kodeksu pracy w związku z § 2 rozporządzenia wypadkowego. Jeżeli nie jesteś w stanie zgłosić zdarzenia sam, robi to świadek albo ktokolwiek z zakładu. Kolejne kroki uruchamia już pracodawca.
Czy na zgłoszenie wypadku przy pracy jest 14 dni?
Nie. Czternaście dni to czas dla zespołu powypadkowego na sporządzenie protokołu, liczony od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku (§ 9 ust. 1 rozporządzenia wypadkowego). Samo zawiadomienie ma być niezwłoczne. Im później je złożysz, tym później rusza ten zegar i tym trudniej odtworzyć okoliczności zdarzenia.
Co się stanie, jeśli w ogóle nie zgłoszę wypadku?
Nie powstanie ani protokół powypadkowy, ani karta wypadku, a bez takiego dokumentu Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i robi to w drodze decyzji (art. 22 ust. 1 pkt 1 oraz ust. 2 ustawy wypadkowej). Zgłoszenie jest warunkiem wstępnym każdego późniejszego świadczenia.
Nie zgadzam się z tym, co zespół wpisał do protokołu. Co mogę zrobić?
Zespół powypadkowy ma obowiązek zapoznać Cię z protokołem przed jego zatwierdzeniem i pouczyć o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń; masz też wgląd do akt i prawo sporządzania z nich kopii (§ 11 ust. 1-3). Po zastrzeżeniach pracodawca zwraca protokół zespołowi, a nowy powstaje w ciągu pięciu dni (§ 13 ust. 2 i 3).

Masz sprawę? Napisz pismo już teraz.

Opisz, co się stało, zwykłymi słowami. Resztą zajmie się Prawomat. Spokojnie, jesteśmy po Twojej stronie.

Stwórz pismo za darmo