Wniosek o dofinansowanie czyste powietrze

[Miejscowość], [data]

[Imię i nazwisko albo nazwa]
[Adres]
[Telefon / e-mail]
[PESEL albo NIP]

Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w [miejscowość]
[Adres]
[albo za pośrednictwem gminnego punktu konsultacyjno-informacyjnego]

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W PROGRAMIE CZYSTE POWIETRZE

Wnoszę o przyznanie dofinansowania w ramach programu priorytetowego Czyste Powietrze na przedsięwzięcie realizowane w budynku mieszkalnym jednorodzinnym:

Adres budynku: [miejscowość, ulica i numer], działka nr ewid. [numer], obręb [nazwa].
Numer księgi wieczystej: [numer].
Rok oddania budynku do użytkowania: [rok].
Powierzchnia użytkowa: [liczba] m2.

Zakres przedsięwzięcia:
- [Demontaż nieefektywnego źródła ciepła na paliwo stałe: [rodzaj kotła] i zakup oraz montaż [pompa ciepła typu [rodzaj] / kocioł gazowy kondensacyjny / kocioł na pellet o podwyższonym standardzie].]
- [Modernizacja instalacji centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej.]
- [Ocieplenie przegród budowlanych: [wykaz przegród i powierzchni].]
- [Wymiana stolarki okiennej i drzwiowej: [liczba] szt., powierzchnia [liczba] m2.]
- [Montaż wentylacji mechanicznej z odzyskiem ciepła.]
- [Mikroinstalacja fotowoltaiczna o mocy [liczba] kW.]

Koszt całkowity: [kwota] zł. Wnioskowane dofinansowanie: [kwota] zł.
Planowany termin zakończenia: [data].

Uzasadnienie

Tytuł prawny: jestem [właścicielem / współwłaścicielem] budynku, co potwierdza księga wieczysta nr [numer]. [W wypadku współwłasności załączam zgody pozostałych współwłaścicieli.]

Poziom dofinansowania, o który się ubiegam: [podstawowy / podwyższony / najwyższy], w związku z dochodem: [roczny dochód wnioskodawcy [kwota] zł / przeciętny miesięczny dochód na członka gospodarstwa domowego [kwota] zł przy [liczba] osobach w gospodarstwie].

Stan istniejący: budynek ogrzewany jest [rodzaj źródła ciepła, rok montażu, paliwo]. [Opisz stan izolacji i stolarki.]

Oświadczam, że:

1. Budynek jest budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym w rozumieniu programu i jest oddany do użytkowania.
2. W budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza na powierzchni przekraczającej dopuszczalny udział, albo prowadzona jest na powierzchni [liczba] m2, co uwzględniam w wyliczeniu kosztów kwalifikowanych.
3. Nie uzyskałem(-am) na ten sam zakres dofinansowania z innych środków publicznych w sposób wykluczony przez program.

[Kolejność ma znaczenie finansowe. Program określa datę, od której koszty są kwalifikowane, i zwykle wiąże ją ze złożeniem wniosku albo z okresem bezpośrednio go poprzedzającym. Faktury wystawione zbyt wcześnie przepadają.

Zakres i warunki programu bywają zmieniane między naborami, w tym progi dochodowe, maksymalne kwoty i lista kwalifikowanych urządzeń. Przed złożeniem sprawdź wersję programu obowiązującą w dniu naboru oraz to, czy wybrane urządzenie znajduje się na liście zielonych urządzeń i materiałów.

Wniosek składa się co do zasady elektronicznie przez Generator Wniosków o Dofinansowanie.]

Załączniki:

1. Dokument potwierdzający prawo własności [odpis z księgi wieczystej].
2. [Zaświadczenie o dochodach wydane przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, przy poziomie podwyższonym albo najwyższym.]
3. [Zgody współwłaścicieli albo małżonka.]
4. [Audyt energetyczny, jeżeli jest wymagany dla wybranego wariantu.]
5. [Oferta albo kosztorys planowanych prac.]

Z poważaniem

[Podpis]
[Imię i nazwisko]